por Dra Georgina Corte Franco, Psic. Xochitl Ortiz, Neuropsic. Feggy Ostrosky-Solis

INTRODUCCION

El progresivo incremento de las personas mayores de 65 años como un resultado de los avances tecnológicos y de salud pública ha ocasionado que cada vez sean más numerosos los sujetos susceptibles a padecer un síndrome demencial. A su vez, esta situación crea grandes problemas de salud pública a diversos países pues son estos padecimientos los que ocasionan grandes costos a las familias y a los servicios de salud pública. Desde un punto de vista estadístico, la expectativa de vida en un país en vías de desarrollo era de 43 años mientras que en un país desarrollado era de 71 años para hombres y 78 para mujeres (1993). Actualmente se calcula que en México las cifras de expectativa de vida son muy cercanas a los 78 años. En América Latina se espera un incremento de 6.4 a 10.8 por ciento de la población mayor de 60 años. (Organización Panamericana de la Salud, reporte 1990) y para el año 2025 se estima existan aproximadamente 94 millones de gerontes. Por ello hacer la distinción entre las funciones normales cognoscitivas en los pacientes mayores de 65 años y aquellos con demencia leve es muy importante pero difícil. Mayor es el problema cuando sabemos que aún hay dificultad para definir el deterioro intelectual leve. Así Kral1 y cols. acuñaron el término olvidos benignos de la edad senil hace más de treinta y cinco años para designar a aquellos individuos que presentaban alteraciones mnésicas que influían negativamente en las actividades de la vida diaria pero que no progresaban a formas más graves y globales de deterioro intelectual. En 1986 el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos ( NIMH) creó un grupo de trabajo para establecer los criterios diagnósticos de lo que se denominó Trastornos Mnésicos Asociados con el Envejecimiento, siendo los criterios los siguientes:
1. edad mayor de 50 años
2. deterioro gradual de las funciones mnésicas evidenciable en el marco de las actividades de la vida diaria.
3. la manifestación subjetiva del trastorno de memoria debe ser validada mediante una evaluación neuropsicológica que compruebe objetivamente esa alteración (por lo menos una desviación estándar por debajo del promedio de la población adulta).
4. ausencia del diagnóstico clínico de demencia. Es decir, el déficit debe estar circunscrito a la memoria.
Es importante por ello mencionar que en 1997/98 se realizó un consenso en México sobre el síndrome de deterioro intelectual con la finalidad de definir a este grupo (Funsalud)2. Se calcula que aproximadamente 30 por ciento de la población mayor de 65 años cae en este grupo sin cumplir criterios estrictos de demencia, es decir presentan una funcionalidad de la memoria por debajo de una desviación estándar del rendimiento mnésico de una población de sujetos jóvenes. Aproximadamente un 5 por ciento quedarían en un extremo con mayor riesgo a presentar una evolución desfavorable. Debido a la laxitud en los criterios, se ha creado controversia y es discutible si está justificado iniciar algún tipo de terapia medicamentosa en los individuos con este síndrome3.
Son varias las metodologías para el estudio del deterioro intelectual y las demencias. Lo más importante es aclarar que estos estudios deben ser realizados por un equipo multidisciplinario en el que participen neurólogos, psiquiatras, geriatras, internistas, psicólogos clínicos o neuropsicólogos, trabajadores sociales, fisioterapeutas y enfermeras. Desafortunadamente el costo de una evaluación para demencia se vuelve alto, siendo en promedio de mil dólares. Por ello está justificado tratar de identificar a personas con deterioro intelectual o una demencia leve y así intervenir oportunamente. Una manera no muy costosa de lograr identificar a la población en riesgo es mediante una historia clínica y una batería sencilla de pruebas neuropsicológicas. La importancia de detectar tempranamente a los sujetos con demencia leve o cierto grado de deterioro intelectual permite iniciar medidas preventivas y terapeúticas con algunos fármacos, dependiendo de la posible etiología3.
Mahieux postuló que la declinación en la función mnésica puede deberse a una falta de práctica de pruebas cognitivas, mal uso de estrategias cognoscitivas, falta de motivación o disminución en la habilidad para compensar los efectos adversos del estrés emocional4. En general se puede afirmar que las quejas sobre trastornos mnésicos no suelen correlacionarse con el rendimiento en los tests de memoria.5
Estas deficiencias no son atribuibles en individuos sin compromiso afectivo a trastornos de la atención y /o concentración, lo cual puede demostrarse con pruebas como el test de bloques de Corsi, el test de la A y el test de recuerdo de una serie numérica.(digit span), este último no se altera con la edad, observándose que la serie inversa es menos resistente al cambio, al parecer por compromiso de la memoria de trabajo6.
Por ejemplo Deroussné estudió a 367 personas que se quejaban de problemas de memoria entre 50 y 80 años, refiriendo que las fallas estuvieron en relación a escasa actividad de la vida diaria a interacción social y no se veían afectados ni por la escolaridad, nivel sociocultural o problemas o situación marital7. Son muchos los cambios cognoscitivos asociados al envejecimiento. Por ejemplo hay una evidente disminución de la capacidad de aprendizaje que se debe principalmente a fallas en la consolidación y transferencia de la información desde la memoria primaria (corto plazo) a la secundaria ( reciente o de largo plazo).
Tomando en cuenta que la principal queja de los sujetos a estudiar son las fallas de memoria, a continuación explico brevemente en que consiste el funcionamiento de la memoria y como se transforman estos mecanismos con la edad.
Inicialmente se conceptualizó a la memoria como una sola, pero posteriormente en las últimas décadas se ha fraccionado a la misma. Probablemente con la terminología que los médicos estamos más familiarizados es la propuesta por Atkinson en 1968, según la cual toda información es primariamente mantenida por un corto periodo en nuestros sistemas sensoriales, una parte de la información es entonces enviada al sistema de memoria a corto plazo y posteriormente al de largo plazo. El primer sistema es conocido como memoria inmediata o primaria o de trabajo, no puede contener más que una cantidad limitada de información, el segundo sistema o memoria secundaria puede en teoría almacenar una cantidad ilimitada de información y por un tiempo indefinido. Actualmente se sabe que no es tan sencillo, la memoria de corto plazo, que desde 1974 se remplazó por memoria de trabajo la cual está compuesta por un sistema de control de la atención con capacidad limitada llamado administrador central, el que supervisa y coordina la actividad de dos sistemas subordinados que son el articulatorio y el fonológico encargados de manipular la información proveniente del lenguaje8. El segundo sistema o agenda visoespacial, se responsabiliza de manejar las imágenes mentales. Así el buen funcionamiento de la memoria de trabajo depende de las areas sensoriales primarias, del lóbulo prefrontal, del núcleo dorso- mediano del tálamo y del neoestriado.
El concepto de memoria de largo plazo se subdivide en memoria explícita (declarativa) y la memoria implícita (procedural). La primera permite al sujeto comunicarse bajo una forma verbal o no verbal y debe referirse al acontecimiento. En cambio la memoria implícita permite al individuo que revele la información a través de un comportamiento ( e.g. andar en bicicleta). La memoria explícita se subdivide en memoria semántica y memoria episódica. Los conocimientos guardados en la primera no tienen contexto, mientras que la información almacenada en la memoria episódica es de naturaleza autobiográfica. ( recordar que hicimos el pasado domingo). El funcionamiento de la memoria episódica depende de la integridad del hipocampo, giro dentado, amígdala y de los núcleos talámicos. Además son otras áreas involucradas en la codificación y almacenamiento de la información.9

Los cambios propios del envejecimiento sobre las distintas partes de la memoria son los siguientes: la memoria de trabajo practicamente no se ve comprometida, en cambio la cantidad de información que un individuo es capaz de guardar disminuye con la edad. Un forma de evaluarlo es dar al sujeto una lista de objetos y después someterlo a un distractor y pedirle posteriormente que evoque los objetos. Sobre este tipo de pruebas existe controversia entre los resultados de acuerdo a la edad 10
La memoria visoespacial suele estar más comprometida que la verbal, el rendimiento en los subtests de ejecución de la escala de inteligencia de adultos de Wechsler tiende ha estar disminuido mientras que los de vocabulario se hallan dentro de rangos normales. Esto puede deberse a: una disminución de la capacidad de integración perceptiva, sobre todo si se valora la velocidad de respuesta. De hecho está comprobado un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de datos. Un decremento de las habilidades visoperceptivas y visoconstructivas, independiente de la preservación del razonamiento abstracto.
El desarrollo de la demencia se puede predecir con cierto éxito basándose en los cambios de los puntajes de pruebas neuropsicológicas. Existen muchas pruebas para valorar el estado cognoscitivo.
El Mini-Mental State Examination (MMSE)11 desarrollado por Folstein en 1975 es seguramente la prueba más utilizada en los trabajos de investigación por lo que otras pruebas la toman como parámetro. Es una escala breve que explora las siguientes funciones: orientación, memoria, atención lenguaje y cálculo. Su aplicación en promedio requiere cinco a diez minutos. Una persona con alta escolaridad debe obtener por lo menos 28 puntos y cinco errores son permisibles en alguien con educación secundaria. En una población con demencia moderada a severa se encontró una especificidad de 82 por ciento y una sensibilidad de 87 por ciento12.
Tiene una buena correlación con pruebas de detección como la Escala de Blessed de Información y memoria-concentración 13. También con pruebas que valoran trastornos en las actividades de la vida diaria14. A pesar de la aparente solidez que tiene esta escala tan utilizada, no es completa ya que no valora la percepción visual, ni la abstracción que frecuentemente están comprometidas en la demencia.
Ha sido traducida a muchos idiomas encontrándose algunas limitaciones ya que la traducción literal ocasiona malas interpretaciones debido a factores socioculturales. Esto ha ocasionado que se hagan adaptaciones. Otro factor importante ligado a este punto es la escolaridad, la que influye notablemente sobre este tipo de pruebas; por ello se han elaborado versiones modificadas para sujetos de baja escolaridad. Asimismo según estudios realizados en Brasil una variante es modificar algunos reactivos o bien cambiar el punto de corte, pues de primera instancia cualquier individuo analfabeta no puede aspirar a obtener un puntaje mayor a 28. Por ejemplo en un estudio en ese país con 530 sujetos de los cuales 55 eran analfabetos y 94 con deterioro y el resto controles, demostraron que el punto de corte 12/13 alcanzaba la mayor especificidad y sensibilidad para el grupo de analfabetos 15.

Por otro lado en un estudio realizado con población hispanohablante en México con 430 sujetos entre 16 y 85 años, se demostró que el punto de corte 23 sugerido por Folstein mostró tener una baja especificidad y sensibilidad para los sujetos de baja escolaridad 16.
El ajuste del punto de corte en función del desempeño promedio del grupo de neurológicamente intactos incrementó la especificidad (90 por ciento) pero disminuyó la sensibilidad (27.3 por ciento). En cambio en sujetos con escolaridad mayor a cinco años los índices de especificidad y sensibilidad fueron más altos (86.36 por ciento para ambos ). Con estos datos los autores concluyeron que el MMSE es muy dependiente del nivel de escolaridad, pues los individuos con nula escolaridad tuvieron un desempeño similar al de los pacientes con demencia leve. Por lo mismo, disminuye el desempeño en este grupo conforme aumenta la edad, mientras que en los grupos de mayor escolaridad el decremento después de los 65 años es discreto.

Para este grupo además existen otras pruebas en las que no se requiere saber leer o escribir o bien que se aplican al cuidador primario o a algún familiar o persona cercana al paciente. Por ejemplo la escala desarrollada por Blessed en 1968 17. Su utilidad se basa en que es una prueba que valora el estado funcional de las actividades de la vida diaria del paciente, por un lado siendo más objetiva para quienes conviven con el paciente y por otro lado le brinda al clínico ayuda para determinar cambios en los hábitos y el deterioro funcional. Evalúa actividades básicas tales como comer, vestirse, control de esfínteres y actividades instrumentales como capacidad de realizar tareas domésticas o manejar dinero. A pesar de ser un instrumento de fácil y rápida aplicación no es tan conocido ni utilizado como el MMSE. Una versión modificada se utilizó en nuestro estudio.
La versión original de la escala de demencia de Blessed consta de cuatro partes. La primera es sobre cambios en la ejecución de actividades de la vida diaria, la segunda sobre cambios en hábitos, la tercera se refiere a los cambios en personalidad, intereses y manejo de situaciones es decir valora el comportamiento. La cuarta parte comprende algunas preguntas complementarias. En estudios de investigación importantes como el CERAD
[Consorcio para establecer el registro para la enfermedad de Alzheimer], se utilizó la versión abreviada que solamente comprende las primeras dos partes 18. En este estudio se demostró que era útil en pacientes con demencia tipo Alzheimer leve a moderada, al compararla con otras escalas, encontrándose la media para los pacientes más deteriorados en 18.5 y para aquellos sujetos con demencia leve en 15.4, mientras que los sujetos controles tuvieron un puntaje de1.3.
Debido a su confiabilidad fue que se decidió aplicarla en este estudio y compararla con el MMSE.
Se aplicó también el NEUROPSI desarrollado por Ostrosky-Solís, Ardila y Rosselli 1994,19 Es una batería corta neuropsicológica que evalúa un amplio espectro de funciones cognoscitivas como: orientación, atención, memoria, lenguaje, funciones visoespaciales y ejecutorias. ( ver anexos ). Dentro de sus ventajas es que contiene reactivos que son sensibles para la población hispana y que puede ser utilizada en personas analfabetas. Se ha estandarizado en población mexicana para diferentes grupos etáreos subdivididos en cuatro niveles de escolaridad. Su forma de evaluar provee datos cualitativos y cuantitativos. El desempeño se explica en cada una de las diferentes habilidades exploradas y la estandarización de los parámetros permite clasificar las alteraciones en: Normal, leve, moderada y severa. El tiempo de aplicación es de 20 a 25 minutos. En individuos con demencia leve y moderada tiene un índice de sensibilidad de 83.5 por ciento y de especificidad de 82 por ciento.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La escala de Blessed al ser un instrumento que se aplica al cuidador primario tiene mucha utilidad, puede emplearse en cualquier paciente, es sencilla y requiere de muy poco tiempo. Se plantea comparar una escala aplicada al paciente de fácil ejecución, como la prueba breve del estado mental de Folstein ( MMSE), con una prueba sencilla y ágil aplicada al cuidador/a del paciente. Además de cotejarla con otra escala más completa como lo es el NEUROPSI. Para todas las comparaciones se utiliza el criterio clínico como el estándar de oro.

OBJETIVO PRINCIPAL
Detectar mediante la historia clínica y algunas pruebas neuropsicológicas breves a sujetos hispanohablantes con deterioro cognoscitivo o bien demencia leve.

OBJETIVOS SECUNDARIOS
1. Evaluar la escala de Blessed en sujetos hispanohablantes con y sin deterioro cognoscitivo, comparada con la evaluación clínica y neuropsicológica para el DX de demencia leve.
2. Comparar la escala de Blessed con el MMSE (examen breve del estado mental) de Folstein y con el NEUROPSI.
3. Comparar las escalas mencionadas con el diagnóstico clínico.
4. Evaluar el efecto de la escolaridad sobre la escala de Blessed, el MMSE y el NEUROPSI en sujetos hispanohablantes sanos y en sujetos con deterioro cognoscitivo o demencia leve a moderada.

SUJETOS, PACIENTES Y METODOS

Sujetos:
Se estudiaron 335 sujetos, 192 mujeres y 143 hombres en diferentes centros de la ciudad de México. ( Instituto Nacional de la Nutrición, Instituto Nacional de Neurología y Facultad de Psicología) Laboratorio de Nauropsicología de la Universidad Nacional Autónoma de México).

Los criterios de inclusión para los casos fueron:
1. edad entre 55 y 85 años
2. diagnóstico de demencia leve a moderada de acuerdo a los criterios del DSM IV sin importar la etiología.
3. ausencia de depresión según la escala de depresión geriátrica, GDS menor de 15.
4. ausencia de depresión por la valoración clínica según los criterios del DSM IV.
5. que pudieran escuchar adecuadamente para realizar las pruebas.

Los criterios de exclusión para los casos fueron:
1.- presencia de depresión por la evaluación clínica
2.- sospecha de depresión por una puntaje en la escala de depresión geriátrica GDS mayor a 15

Los criterios de inclusión para los controles fueron:
1. edad entre 55 y 85 años
2. ausencia de demencia conforme al DSM IV.
3. ausencia de enfermedades neurológicas o psiquiátricas.
4.que no dependieran de fármacos
5. que fueran independientes

Los criterios de exclusión para los controles fueron
1.- presencia de depresión o de otras enfermedades psiquiátricas.
2.- que no escucharan adecuadamente

Los dos grupos se dividieron según la edad en a) sujetos de 55 a 65 años y b) 66 a 85 años. Debido a la importancia de la escolaridad se estratificaron en cuatro niveles de escolaridad:
1. nula (0 años)
2. baja (1-4 años)
3. mediana (5-9 años)
4. alta ( más de 10 años)

Material y método

Se realizó una historia clínica completa con énfasis en la exploración neurológica. Además se descartó que el paciente tuviera depresión tanto por sospecha clínica conforme a los lineamientos del DSM IV 20 y se aplicó la escala de depresión geriátrica (GDS= Geriatric Depresion Scale)21. Esta escala ha sido validada en varios estudios de depresión en ancianos. Es una ayuda para el clínico y solamente sugiere la sospecha de depresión de acuerdo al puntaje obtenido. Consta la versión original que fue la que se utilizó de 30 preguntas, aquellas marcadas con un asterisco son las que tienen mayor significancia y la manera de calificarlo es marcar una cruz sobre la respuesta que coincida con lo esperado para un paciente con sospecha de depresión.

Si el paciente tenía un GDS menor de 15 podía ser incluido en el estudio y se proseguía a la aplicación de las otras escalas.
El Mini-Mental State Examination (MMSE), la cual ya se describió anteriormente. La versión utilizada por nosotros incluía un instructivo de aplicación y previamente se acordó y se estandarizó la forma en que se debía realizar. Es importante mencionar que se solicitó con anterioridad a los sujetos a evaluar que hubieran dormido bien la noche previa, que evitaran desvelarse o la fatiga, además quienes utilizaran ya fuera lentes o un auxiliar auditivo debían de traerlo consigo. Todos los sujetos fueron evaluados de día y en condiciones óptimas de luz y en un lugar confortable.
Blessed Dementia Scale: valora funcionalidad, tiene 18 puntos y a mayor puntaje mayor grado de deterioro. Se muestra en la sección de anexos.

NEUROPSI, descrito anteriormente es una escala más completa y se aplicó a todos los sujetos estudiados.

ANALISIS ESTADISTICO
Se realizó un análisis descriptivo de acuerdo a las medias. Los puntajes obtenidos de casos y controles para cada una de las pruebas y se compararon. Se calcularon las medias con su desviación estándar. Los puntajes obtenidos del grupo control y del de casos se compararon. Las diferencias entre variables continuas fueron analizadas con la prueba de T de Student y el análisis de varianzas y las variables categóricas con estadística no paramétrica con la prueba de chi cuadrada. El efecto de la edad y de la escolaridad para cada grupo se analizó, por ello para la variable edad se dividieron en dos grupos (55 a 65 años y de 66 a 85 años), mientras que conforme a la escolaridad se dividieron en cuatro grupos ( 0, 1 a 4 años, 5 a 9 años y más de 10 años). Se tomó como significancia una p<0.05 después de la corrección Bonferroni. El porcentaje de falsos negativos y verdaderos positivos, obteniéndose la sensibilidad y la especificidad.

RESULTADOS

            Se estudió una muestra de 335 sujetos, 192 mujeres y 143 hombres. La edad osciló entre 55 y 85 años  con una media de 68.5 años. La escolaridad tuvo un rango de 0 a 24 años con una media de 8.5 años.

Las características demográficas de la muestra se muestran en la tabla 1

Tabla 1. Características demográficas de la población de acuerdo a la escolaridad 

Edad de 55-65 años

Tabla 2.  Medias y desviaciones estándar en cada una de las pruebas

CONTROLES              N=238

55-65 años

66-85 años

Tabla3. medias y desviaciones estándar de cada prueba

PTES CON DETERIORO                            N=97

55-65 años

66-85 años

Para ambos instrumentos el análisis de varianza mostró un efecto significativo sobre la escolaridad: MMSE F(3.330)= 43.77, p<0.001.Blessed F(3.330)=8.73,p<0.001, con puntajes más bajos en sujetos con más baja escolaridad. Igualmente en el grupo de pacientes con deterioro se demostró el mismo efecto, en el MMSE F(1,331)=9.82. p<0.002 y en el Blessed F(1.331)=30.17,p<001.

Tabla  4. Sensibilidad y especificidad de las pruebas.

Sens= sensibilidad, Esp= especificidad, VPP= valor pre

dictivo positivo, VPN= valor predictivo negativo

Se tomó como estándar de oro a la evaluación clínica.

Las diferencias entre falsos negativos del MMSE y de la escala de Blessed no fue significativa, tampoco lo fue la diferencia entre falsos positivos. Al analizar el valor predictivo negativo y positivo entre el MMSE y la escala de Blessed tampoco hubo significancia estadística.  

DISCUSION

El realizar estudios de escrutinio en una población mayor de 60 años mediante pruebas de memoria ya se ha demostrado que tiene adecuada certeza.
Es necesario que los médicos que atienden a pacientes con edad avanzada cuenten con pruebas confiables que ellos mismos puedan administrar y sobre todo saber interpretar. En virtud de que existen innumerables pruebas neuropsicológicas que además consumen una enorme cantidad de tiempo, seleccionamos estas tres pruebas sencillas que requieren poco tiempo en su aplicación, calificación e interpretación. Claro que requiere más tiempo la evalución de pacientes con mayor deteriorlo.
La preservación de la independencia debe ser el objetivo principal en pacientes con deterioro cognoscitivo o demencia, por ello el poder detectarlos tempranamente permitirá con ciertas restricciones mantener a un paciente funcional y con una calidad de vida adecuada y digna. De tal manera que la escala de Blessed a través de la evaluación funcional nos brinda un panorama global y bastante acertado del estado mental del paciente que resulta ser muy interesante y útil. Como se pudo demostrar con los resultados de nuestros sujetos estudiados, tuvo la escala de Blessed una aceptable sensibilidad y especificidad. Otro factor importante en esta escala es que al ser aplicada a una persona cercana al paciente la hace más objetiva, pues resulta claro que las pruebas que se autoaplican sólo son confiables en población cognitivamente intacta, ya que los pacientes con deterioro perciben mejor su función comparado con lo expresado por su familia y en cambio peor que lo reportado por enfermería. Cabe mencionar que esta escala puede a su vez estar influenciada por la escolaridad y el nivel sociocultural del cuidador o persona a quien se aplica, lo cual puede ser un interesante estudio para plantear en el futuro, pero al comparar los resultados con las otras escalas parece tener una buena confiabilidad.
Nuestros resultados muestran que la prueba NEUROPSI y la escala de demencia de Blessed tienen una alta sensibilidad y especificidad así como valor predictivo. Los resultados son muy similares entre las dos y cuando se comparan con la clínica se observa que correlacionan. En cambio se encontró una menor sensibilidad para el MMSE que puede explicarse por el hecho de que esta prueba tiene errores en los grupos de escolaridad extremos, es decir en sujetos con muy baja escolaridad detectándo muchos falsos positivos. En cambio en aquellos sujetos con niveles altos de escolaridad pueden pasar desapercibidos en etapas de demencia leve, por lo que para ellos no es una buena prueba de escrutinio.
Otra ventaja de los resultados obtenidos es que sirven para tomar con cierta reserva como valores esperables para los diferentes grupos por edad y sobretodo por el grado de escolaridad. Así es explicable y esperable que un sujeto con baja escolaridad tenga un puntaje bajo en el MMSE pero que no tenga deterioro. Este efecto de la escolaridad sobre el puntaje de las pruebas ya ha sido estudiado pero lo relevante es que en este estudio de casos y controles podemos ver como se comportó este efecto en población hispanohablante. A pesar de que la muestra no es muy grande si es representativa.

CONCLUSIONES

Por lo anteriormente mencionado podemos sugerir que se utilicen estas escalas como parte de una evaluación global de algún individuo que acuda con la queja de trastornos de memoria. Pensando que se complementan y que no consumen una gran cantidad de tiempo.

1. Se comprobó que efectivamente la escala de Blessed tiene una especificidad similar a la de la escala de Folstein( MMSE).

2. La sensibilidad de la escala de Folstein en este estudio fue inferior a la de las otras dos pruebas.

3. La escala de Blessed y la de Folstein pueden ser aplicadas por personal médico y paramédico entrenados.

4. El tiempo de aplicación de las tres escalas es razonable, aproximadamente 60 minutos, pero dependerá de las condiciones del paciente.

5. La sensibilidad de las escalas es similar a la de la evaluación clínica.

6.- El NEUROPSI tuvo una mejor sensibilidad y especificidad comparada con las otras escalas, pero debe ser aplicada por personal entrenado.

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