di
Rita Farneti

Premessa introduttiva

E' indubbio che il lavoro terapeutico con l'anziano mette a dura prova, si può affermare rappresenti anche una sfida.

Gli ostacoli maggiori che il terapeuta può incontrare sono rappresentati da sentimenti non sufficientemente elaborati circa il proprio invecchiamento ,i propri genitori ,perdite personali e l'idea della propria morte. Questi vissuti ricorrono in forma indicibilmente intensa ed impegnativa durante il trattamento terapeutico. Le rappresentazioni inerenti malattie e perdite sono percepite in modo particolare da un terapeuta che invecchia attraverso l'identificazione con un paziente " già vecchio" .

Il coinvolgimento del terapeuta ,l'inevitabile presenza di eventi critici che attengono al piano di realtà, il loro alternarsi e la consapevolezza del termine del trattamento costituiscono aspetti salienti ed impregnano la relazione terapeutica con il paziente.

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In che modo si può affermare che un soggetto, pur in età biologica avanzata, non è anche invecchiato e troppo vecchio per vivere? Probabilmente attraverso la percezione di un'impalpabile, genuina e congruente partecipazione alla vita, per quanto quest'interessamento sia inevitabilmente anche ombreggiato dal riconoscere gli inevitabili segni dello scorrere del tempo che l'invecchiamento fisiologico scandisce. La percezione del sentirsi vivo e vitale , affiancata dalla consapevolezza che la vita non è eterna, è infatti contrastata ed offuscata anche da un soggettivo, spesso variegato, sentimento di fragilità, usualmente considerato un attributo della vecchiaia. Nell'assumere consapevolezza della temporalità dell'esistenza , consapevolezza soggettivamente contrattata attraverso il bisogno di riconoscersi ancora in possesso di proprietà della vita, la persona che invecchia appare costretta a creare ulteriori , più consone e, soprattutto, realistiche risposte adattive di fronte all'ineluttabilità ed imprevedibilità di eventi critici .

Spesso l'anziano tende a rappresentare il proprio esistere nel mondo come potenzialmente scisso rispetto al senso che aveva usualmente attribuito all' esistenza , (che appare) "improvvisamente" non (più)gratificante a sufficienza, forse complessivamente poco coesa e coerente, dunque più assimilabile ad una vita oggettificata nella quale avvertirsi soggetto solo attraverso la formulazione di una richiesta di onnipotenza ,appunto sconfiggere l'esistenza della morte.
Si dice che il vissuto dell'età sia nell'occhio di chi guarda, age is in the eye of the beholder.

E per il terapeuta? In quali pericoli può incorrere, quali rischi possono concorrere a minare l'assetto di neutralità, pur in una relazione che conserva empatia e partecipazione? La vulnerabilità del terapeuta è attribuibile alla vulnerabilità del suo narcisismo. È vulnerabile perché il paziente anziano dà voce e forma ai suoi stessi costrutti mentali, ai vissuti circa il proprio incombente ed ineludibile processo di invecchiamento.

Un terapeuta anziano , anche malato, risulta maggiormente esposto nel processo di identificazione con il paziente. Paure ed aspettative riguardo alla (propria) realtà e a quella futuribile, potenzialmente anche negativa, rendono complessa la relazione e complicano la comprensione del mondo interno del paziente.

E' noto che la situazione psicoterapeutica ,soprattutto l'analisi, di per sé deliberatamente azzera il ruolo che assume il piano di realtà al fine di promuovere un cambiamento nell'equilibrio delle forze. Non va dimenticato che l'obiettivo di ogni psicoterapia ad orientamento analitico ( e comunque di ogni analisi) presume l'analizzabilità dei processi che si modulano attraverso il sintomo , che traduce una condizione interiore di sofferenza(vantaggio secondario del sintomo).

In che modo la realtà esterna, considerato l'inevitabile declino fisico del paziente, può esigere che siano fatte concessioni al puro piano di realtà ed alla mutata (realistica) condizione fisica del paziente? Se molti terapeuti hanno dichiarato di sentirsi gratificati nel soddisfare bisogni, fantasie, istanze che gli stessi anziani non erano stati in grado di esprimere e vivere nella relazione con figure significative, nessun terapeuta risulta tetragono alla sofferenza legata alla perdita ed al lutto, né a pazienti in così precarie condizioni di salute da suggerire una morte quanto mai prossima. In determinati momenti di crisi è ragionevole considerare ciò che il piano di realtà esige necessariamente si faccia.

Non va dimenticato che il terapeuta è colui che cura e si prende cura: chiunque converrà sulla difficoltà e delicatezza del viraggio al ripristino della preesistente condizione di neutralità analitica, esauritosi l'episodio acuto o potenzialmente mortifero per il paziente. Come già altri autori hanno avuto occasione di sottolineare , le problematiche derivanti dalla possibile fusione con il mondo interno del paziente, modulata attraverso un'identificazione eccessiva con i bisogni che l'anziano denuncia , sono rappresentate nel terapeuta dal sentimento del sentirsi responsabile ad oltranza per qualcuno, (con l'inevitabile confusione dei ruoli) e danno voce ad istanze costruite su un paziente immaginato, percepito e vissuto in toto come oggetto fragile e soggetto bisognoso.

Questo schema cognitivo traduce il sentimento del sentirsi custode, gratifica il bisogno di dipendenza del paziente e ,forse, rappresenta anche un rispecchiarsi narcisistico del terapeuta.

L'eventualità di foraggiarsi della patente di eccellente genitore ravviva ulteriormente il bisogno dell'altro come figlio, con l'inevitabile fatica ad individuarne aree di autonomia ed autosufficienza, pur se residuali ed estremamente limitate in condizioni di disabilità e malattia , già di per sé legittimate ad invocare i tesori di una dedizione inesausta.

Aspetti analoghi si rinvengono nella modalità seduttiva esercitata da un paziente anziano che manifesta un apprezzamento "molto lusinghiero" per il proprio terapeuta, più di quanto usualmente avvenga con pazienti anagraficamente più giovani. E' facile cedere alla suggestione della lusinga, sentirsi di (vitale)nutrimento per qualcuno, particolarmente in momenti assolutamente duri e difficili.

Generalmente i terapeuti attribuiscono il vissuto dell'anziano -l'esperire la sua condizione di fragile e bisognoso- ad una rappresentazione ,altamente soggettiva, che si accentua attraverso il processo dell'invecchiamento.

Ma cosa significano le parole vecchio e troppo vecchio? E troppo vecchio per chi e rispetto a che cosa? I sentimenti personali del terapeuta sulla propria vulnerabilità fisica influenzano la relazione con il paziente anziano, inevitabilmente interagiscono con il bisogno di saper rivitalizzare il senso in un'esistenza che si avverte deficitaria e deprivata per disabilità e malattia. Situazioni oggettive di emergenza possono indurre il terapeuta ad agire difensivamente, con tale apprensione , peraltro spesso legittimata da ragionevole ragionevolezza, da creare i presupposti di una relazione eccessivamente slivellata , forse idealizzata, con un paziente che appare troppo vecchio per vivere una vita ancor meno che residuale.

Una sorta di condizione di salvataggio salvifico ,in grado di soddisfare l'imperiosità del bisogno di dipendenza: qualcuno ha pieno diritto di ricevere e qualcun altro solo dovere di dare. Una relazione così congelata dalla idealizzazione rischia di ingessare il terapeuta, intrappolandolo nel ruolo di soggetto completamente dedito ad un paziente , oggetto di cura ,ma soggetto poco protagonista di (una) vita ,che il terapeuta interpreta già troppo gravata da disabilità e malattia...

Infatti la tendenza a proteggere - e l'astenersi dal dare interpretazione analizzando i conflitti del paziente - può ostacolare ,persino inibire, il potenziale riadattamento del paziente e l'accettazione della parte finale dell'esistenza, potenziale che esiste anche in condizioni di estrema infelicità .

Va anche sottolineato che i segni di un declino fisico toccano profondamente il terapeuta ,e il focus non è più l'analisi dei conflitti ,ma l'analisi dei sentimenti di fragilità. Nel rivivere i sentimenti di fragilità e solitudine del paziente è come se il terapeuta rivivesse la sua parte di figlio ancora bisognoso delle cure di un genitore troppo buono, dunque anche un suo rapporto con persone significative, percepito ancora in qualche misura carente (quanto a sufficienza è stato mai detto e fatto?), vieppiù costretto a rendersi conto di una scomodissima verità ,quanta poca carne stia intorno alla vita e come l'esistenza di ognuno possa ridursi "improvvisamente" all'osso. In questo schema cognitivo la rappresentazione della vecchiaia altro non è se non un lutto anticipatorio nella rappresentazione di una morte che non può più essere evitata. I sentimenti di gratificazione narcisistica si esprimono anche( ma non solo) apprezzando il grado di vicinanza e di intimità che una relazione improntata sull'essere soccorrevole e confortante può sollecitare.

L'io ideale del paziente sollecita utili identificazioni con l' io ideale (del terapeuta), ma il paziente potrebbe però colludere con questi aspetti ,in una sorta di equilibrio artificioso, sollecitato a difendersi dal cogente incontro con la sua morte, tanto temibile da dover essere esorcizzata facendo rivivere nel terapeuta vissuti di ansia e conflitto circa ( la sua ) fragilità e l'ineluttabilità del commiato finale.

Se la psicoterapia può intendersi un modo per guadagnare una più ampia conoscenza personale, che si dispiega nella possibilità di fare scelte, di proteggersi al meglio delle proprie risorse, in buona sostanza nell' essere più compiutamente insediato nel proprio mondo interno - il che non permette di evitare comunque la sofferenza -, la scelta dello strumento terapeutico da parte del paziente può essere letta difensivamente non solo come chance ed opportunità di entrare in contatto con un mondo interno reso autentico da una sofferenza in grado di essere mentalizzata, ma anche come inizio di una nuova (im)mortalità.

Il tempo per comprendere il passato e poter riparare si estenderà ,in maniera illusoria, indefinitivamente. L'illusione di un futuro "congruo e bastevole" è ricorrente : le difficoltà maggiori derivano dalla capacità di restituire senso ad un vissuto di perdita e di limitazione che il paziente spesso denuncia. L'intensità e maneggevolezza di tali vissuti dipendono strettamente dalle caratteristiche della coppia terapeutica. Jung(1946) ebbe a dire che lo psicoterapeuta" più esperto è continuamente costretto a riscoprire che, a partire da una comune incoscienza, si è creato un vincolo, un rapporto, che lo coinvolge direttamente. E se egli si illude di possedere già tutti i necessari concetti e conoscenze … finirà col persuadersi che esistono molte cose ancora che… non immaginava neppure".

Circa venti anni dopo Racker(1968) sottolineerà che l'interazione fra terapeuta e paziente non rappresenta una mera relazione tra " un sano ed un malato, bensì tra due personalità, ciascuna delle quali ha i propri fantasmi e conflitti, e reagisce alla situazione analitica ".

I sentimenti di morte, solitudine ed isolamento spesso spingono il terapeuta nella direzione della presa in carico oblativa, lo pungolano all'assunzione di un ruolo di protezione. Il materiale psichico che il paziente verbalizza, le sue fantasie, i suoi desideri e ,soprattutto, le sue paure acquistano senso se si accetta di incontrarlo là ove egli si trova, disorganizzato, non attrezzato, annichilito.

I sentimenti di vita e di morte sono nella stanza. La consapevolezza di accompagnare alla morte si nutre di sentimenti potentemente dolorosi. Sono riattivate fantasie di abbandono e separazione. Tollerare di sopportare un vissuto che impedisce qualsiasi forma di contatto con il mondo è una delle operazione mentali , nel senso di condivisione emotiva, più ardue.

A volte la fatica nell'incontro terapeutico è duplice :avvicinarsi alla fine della vita ed alla rappresentazione della propria morte tocca (pregresse) profonde esperienze di abbandono e perdita, soprattutto in pazienti che già hanno subito frustrazioni precoci e significative nelle prime fasi dello sviluppo psicosessuale. Perdite dovute alle morti di persone care , fantasie di abbandoni , sentimenti di isolamento ed emarginazione sono rivissute alla fine del trattamento terapeutico : preparano all'incontro con la prova più significativa della vita , l'incontro con la propria morte attraverso l'accettazione della medesima.

Il tentativo di soddisfare un'aspettativa illusoria (l'immaginarsi immortali) collude con la paura della propria morte nel terapeuta e con l'eco della medesima paura nel paziente.

Ogni cosa ha un' inizio, una durata ed una fine. La richiesta di esperire nel terapeuta un contenitore in grado di contenere angosce così profonde si lega anche al bisogno di mantenere una continuità davanti ai cambiamenti del corpo, alla malattia invalidante ed a così tante perdite. Dopo tutto il terapeuta è un qualcuno che ci conosce bene, che ci vede come noi stessi, nonostante cambiamo.

Vecchio può assumere il significato di troppo vecchio, desolatamente ed indicibilmente vecchio?. Con una differenza : vecchio aderisce ai costrutti di ruolo, è colui che avanza nella parte ultima della vita ,troppo vecchio ,invece, colui al quale sono dati molto più limitati e circoscritti obiettivi.

Convengo che molto spesso la formazione psicologica del candidato psicoterapeuta non metta sufficientemente in condizione di affrontare profondi sentimenti legati alla realtà, che includono l'aspettarsi una separazione definitiva dalla vita ,pensare alla morte come destino comune ed alla propria morte come evento ineluttabile. Accade che la proiezione del proprio durare e permanere in vita, spesso, si specchi e si sovrapponga alle aspettative su quanto resta del giorno (nel e) del paziente. Quanto può essere gratificante usare la realtà come difesa ,la malattia come alibi? In certi momenti limitazioni e resistenze possono sovrapporsi .

E' difficile trattare la realtà come realtà e la resistenza come resistenza se la malattia e la fragilità del paziente fanno lievitare ansie personali .Le limitazioni reali possono nascondere bisogni e desideri profondi : si può fare un uso difensivo della malattia del paziente( ad es. molte volte il bisogno di una vicinanza molto forte cerca di dare scacco a sentimenti aggressivi che hanno a che fare con la separazione e con la morte).

" Soltanto una profonda empatia in una situazione psicoterapeutica" afferma Rheingold " può determinare la comprensione di ciò che la morte significa per un altro essere umano. Le immagini più profonde dell'estinzione personale, e la reazione ad esse, si formano molto prima dello sviluppo di una conoscenza empirica della morte. Oltre ciò ,causa la loro natura inconscia, nella stessa mente possono esistere fianco a fianco connotazioni contraddittorie, per cui è possibile trovare idee di morte come liberazione dal male e la morte stessa intesa come male, di morte come amante o come salvatrice e di morte come distruttrice, di morte come adempimento di una richiesta d'amore e come impossibilità di un qualsiasi adempimento, di perfezione narcisistica raggiunta con la morte e di morte come assoluto insuccesso. Le contraddizioni però esistono soltanto nella logica poiché ogni significato o atteggiamento affonda le proprie radici nell'esperienza. Questi significati più profondi determinano in massimo grado il fato personale e dovrebbero essere distinti dai significati cognitivi e consci che generalmente esercitano una scarsa influenza".

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
J.S.Grotstein(1978)Inner space: its dimensions and its coordinates,International Journal of Psychoanaliytic Association 59,55:61

F.Plotkin(2000),Treatment of the older adult:the impact on the psychoanalyst,Journal of the American Psychoanalytic Association,48/4,1591:1616

J.C.Rheingold(1972),La madre l'ansia e la morte .Il complesso di morte catastrofica,Firenze, OS

G.C.Zapparoli,E.A.Segre (1997),Vivere e morire.Un modello di intervento con i malati terminali,Milano,Feltrinelli