di EMINE MERAL INELMEN
Ricercatore
DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE
CATTEDRA DI GERIATRIA (Dir. Prof. G. ENZI)
UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PADOVA
VIA GIUSTINIANI,2
TEL: 049-8218394
FAX: 049-8212170
E-MAIL: eminemeral.inelmen@unipd.it
INTRODUZIONE
La senescenza (aging) è tra i più affascinanti
processi biologici, ma è anche tra i meno conosciuti
e studiati. Con il rapido aumento della popolazione geriatrica,
nella nostra società, però, sempre di più
sta emergendo una domanda: "Come posso invecchiare in
buona salute?"
Il grande filosofo stoico Seneca si era già posto questo
problema, ben 2000 anni fa, ed aveva messo in luce la fatidica
domanda che per secoli ha, per così dire, "angosciato"
la mente dell'essere umano: "Tu, comune mortale, vuoi
vivere? Sai come fare?". Questa domanda è tuttora
in cerca di risposta, malgrado le avanzate tecnologie e conoscenze
del Nuovo Millennio. Come dice Seneca nei sui scritti -Naturales
Quaestiones, VII,25- "Una sola vita non è sufficiente
ad investigare misteri tanto profondi". Ma in tono più
ottimistico aggiunge: "Verrà il momento in cui
i nostri discendenti si meraviglieranno che noi non conoscessimo
fatti così evidenti". Le sue parole dette allora
non hanno perso nulla della loro verità!
Mentre, quindi, molto si è compiuto nell'ambito scientifico,
dai tempi remoti di Seneca, la tematica di una lunga vita
in buona salute è ancora oggetto di dibattito. Questo
tema è, senza dubbio, compito dei gerontologi e geriatri
anche se, molte altre discipline, oltre la medicina (psicologia,
sociologia, filosofia), sono tenute a dare il loro contributo.
La vita e vivere implicano una sola ed inevitabile realtà:
la morte. A proposito della morte, Seneca, nella sua opera
Epistulae ad Lucilium,65,24, scrive: "Che cosa è
la morte? O è la fine oppure è il passaggio.
Qualsiasi cosa essa sia io non temo di finire (è lo
stesso che non aver cominciato) e nemmeno di passare (in nessun
luogo avrò confini così ristretti)". "Triste
cosa è non saper morire", egli aggiunge. L'importante,
dunque, non è morire, ma arrivare alla morte "appagato",
cioè, soddisfatto di aver condotto una vita che potrà
essere di esempio ai posteri.
Lasciando per ora i pensieri filosofici a Seneca, gli obbiettivi
della Geriatria sono il raggiungimento dell'Invecchiamento
di Successo (Successful Aging), le terapie Anti-Aging e la
riduzione degli anni vissuti con disabilità. Nella
realtà, purtroppo, tali obbiettivi restano lontani,
scarsamente perseguiti. Tuttavia, l'attuale ricerca si sta
avviando verso una spettanza di vita senza disabilità,
per cui si può predire che il processo di invecchiamento
sarà più "successful" nel prossimo
futuro. Infatti, i ricercatori possono effettivamente costruire
le condizioni che faranno, della senescenza, un periodo di
transizione, dalla vita alla morte, più soddisfacente.
Ciononostante, da queste nuove tendenze emergono problemi
molto importanti: "Che cosa noi intendiamo per "Successful
Aging?" "C'è un modo per valutare tale stato
in accordo con lo scopo della vita?" "Possiamo assicurare
uno stile di vita tale che permetta di arrivare alla morte
con dignità?" "Può una vita sana,
dal punto di vista medico, condurre alla soddisfazione (felicità?)
della persona?"
Il presente lavoro è una breve analisi sul significato
di Successful Aging (SA), in modo da poter prendere appropriate
decisioni per un futuro di "successful" politica
gerontologica; vuole anche essere un piccolo, nonché
umile, contributo per i geriatri, i quali saranno costretti,
sempre di più, a rivolgere il loro sguardo verso questo
complesso argomento.
SPETTANZA DI VITA E QUALITÀ DI VITA
Per i "baby boomer", cioè le persone nate
subito dopo la II Guerra Mondiale, si prospetta una sopravvivenza
verso un'età molto avanzata e, quelli che hanno già
raggiunto l'età di 65 anni, hanno una spettanza di
vita di altri 16-20 anni (1).
Per certi autori però, questa sopravivenza potrebbe
non essere così "lunga". Tra questi Hayflick,
2000 (2), afferma che, anche se si risolvessero le patologie
croniche età-correlate quali la malattia cardio-vascolare,
l'ictus e il cancro, la spettanza di vita, dopo i 65 anni,
sarebbe solo di 15 anni, nei Paesi occidentali. Dunque, prima
di tutto, dobbiamo decidere quanti sono gli anni che noi ci
aspettiamo di vivere, dopo i fatidici 65 anni! Dato che, il
desiderio di tutti quanti (o quasi) sarebbe quello di vivere
il più possibile, dovremmo decidere di mettere un'età
"capolinea", magari 122,45 anni, che è la
spettanza massima di vita o, forse
.l'eternità!
Infatti, nessuno crede alla propria morte; ciò significa
che siamo convinti - nel nostro subconscio - della nostra
immortalità (3). A tale proposito, è bene ricordare
la massima del saggio Seneca che, nel De Brevitate Vitae dice:
"La vita non è breve ma è l'essere umano
a renderla tale, disperdendosi e sciupando il tempo in mille
vane occupazioni".
La Tabella 1 mostra l'età ed altri fattori che influenzano
la spettanza di vita.
Il principale problema, a questo punto, non è solo
vivere il più possibile, ma è migliorare la
qualità di vita.
Le malattie acute, con morte prematura e scarsa morbilità,
hanno lasciato luogo ai problemi cronici di più lunga
durata e maggiore disabilità cumulativa. I progressi
della terapia (antibiotici, insulina e altri) hanno fatto
sì che le persone possano vivere più a lungo,
ma avere maggiore disabilità cumulativa. Questo paradosso
viene nominato da alcuni come "fallimento del successo"
(4). Le proiezioni demografiche suggeriscono un futuro di
salute molto cupo, per i paesi occidentali, con prospettive
di richieste astronomiche di case di riposo, e un declino
nella qualità di vita (5).
L'ipotesi della Compressione della Morbilità, presentata
per la prima volta da Fries,1980 (6), suggerisce che il carico
di malattia nazionale può essere sostanzialmente ridotto,
se l'età d'inizio della malattia cronica o della fragilità
può essere spostata più avanti nella vita, verso
il punto dell'età media della morte, "comprimendo",
in questo modo, la morbilità.
Questa ipotesi della compressione sembra rappresentare uno
schema di vita ideale, in cui un lungo e sano periodo di vita
finisce dopo un relativo breve declino terminale. Secondo
tale schema potremmo avere una società di anziani con
SA. Un fine molto ambizioso, a dire il vero, ma può
essere realistico? Per quanti anni possono essere posposte
le malattie croniche? Come si possono ridurre i fattori di
rischio nella popolazione anziana? C'è una riduzione
anche dei costi sanitari? La ricerca attuale e futura è
volta a dare risposte a queste domande.
Comunque, accanto a previsioni pessimistiche esistono anche
quelle ottimistiche: Manton e Gu, 1999 (7) dichiarano che,
oltre alla maggior longevità, le persone sono fortunatamente
più sane e più attive di prima, e il tasso di
disabilità e di istituzionalizzazione sembra che scenderà,
nel futuro. A quali delle due previsioni dovremmo credere?
C'è da mettere in risalto, però, che gli anziani
di oggi sono più istruiti rispetto alle precedenti
generazioni e sono quindi più interessati ai problemi
connessi alla salute (8). In Finlandia è stato dimostrato
che all'età di 25 anni, uomini con elevata istruzione
avevano una spettanza di vita, senza disabilità, di
39 anni; mentre, fra gli uomini, con un' istruzione solo elementare,
il corrispettivo era di 26 anni; nelle donne era, rispettivamente,
di 37 e di 29 anni (9). D'altronde, Aristotele affermava che
l'istruzione è il miglior "bagaglio" per
il viaggio verso l'età avanzata. Così, i "nuovi
anziani"- persone che diventeranno anziani nei prossimi
20-30 anni - potranno, probabilmente, invecchiare con più
dignità e successo.
DEFINIZIONE DI "SUCCESSFUL AGING"(SA): UN DILEMMA
IN GERONTOLOGIA
Negli ultimi anni, l'attenzione si è rivolta sempre
di più verso il concetto di "Successful Aging"
visto che, invecchiare in un modo soddisfacente, è
l'obbiettivo di tutti (o quasi) noi. Da sempre, l'essere umano
si è chiesto il perché dell'invecchiamento e
come potrebbe avere una vita più sana, più appagante
e più felice, ma queste domande sono tuttora in cerca
di risposte. Non è nemmeno chiaro il motivo del deterioramento
cellulare e se la senescenza debba essere considerata una
"malattia" di per sé o un processo fisiologico
della vita, come ad esempio la menopausa.
A questo punto, in che modo potremmo definire il "Successful
Aging", se il termine "Aging"- essendo esso
un fenotipo biologico e clinico complesso- non è ancora
stato chiaramente definito? La mancanza di una chiara e netta
definizione di aging ha aumentato la complessità dello
studio di tale processo e dello sviluppo di interventi (10).
Anche per quanto riguarda il termine "Successful",
i dubbi non sono da meno: il valore che viene attribuito ad
esso, nei paesi occidentali, è in genere visibile e
misurabile, forse valutabile in denaro, medaglie d'oro, gradi
e così via (11). Come, dunque, può Aging essere
un "attributo di valore" se esso è considerato,
dalla maggior parte delle persone, un termine "negativo"
di per sé? E' bene ricordare, a tal proposito, il pensiero
di Terenzio: "Senectus ipsa morbus est" (La vecchiaia
è di per sé una malattia). Infatti, se noi proviamo
a pensare con accuratezza a questo argomento, ci accorgiamo
che la vita comunque finisce per malattie o per incidenti
o per altri meccanismi, e finisce con un termine ben lontano
dal "successo"
la morte! A meno che, non si
possa parlare anche di "Successful Death"!!! Forse,
è per questo motivo che non esiste il termine "Successful
Childhood" (infanzia di successo)
Così Glass, 2003 (12), definisce il "Successful
Aging" come un termine ossimoronico, formato cioè
da due termini in contraddizione fra loro, come ad esempio:
"bombe intelligenti" o "guerra per la pace"!
Malgrado nessuno, finora, abbia dato una definizione "ufficiale"
del SA, in quanto non esiste un gold standard, la descrizione
più usata proviene da Rowe e Kahn, 1997 (13). Per questi
autori il SA può essere considerato un quadro multi-dimensionale,
che include tre principali fattori: 1) la mancanza di malattie
e disabilità 2) il mantenimento della capacità
cognitiva e dell' attività fisica 3) lo svolgimento
dell' attività produttiva e sociale.
Negli anni recenti, sembra che un maggior numero di anziani
viva secondo il modello di Rowe e Kahn, autonomamente e senza
disabilità (14). In altri termini, quelli che invecchiano
con successo non sono istituzionalizzati e non necessitano
di servizi a domicilio, per cui dovrebbero essere in apparente
buona salute. Rowe e Kahn sono stati i primi autori a mettere
in luce la parte positiva della senescenza, cercando di mettere
in luce i guadagni nell'invecchiare piuttosto che le perdite.
Infatti, essi si sono domandati : "La vecchiaia è
un peso o un periodo produttivo? Finora, si sono volute esaminare
solo le perdite, perché non esaminare anche i guadagni?".
Così hanno cercato di classificare gli anziani in 3
gruppi: 1) anziani "di successo"; 2) anziani "usuali";
3) anziani "accelerati": distinguendo, in questo
modo, gli anziani non autosufficienti (accelerati) dagli anziani
con le malattie comuni dell'età (usuali),
e da quelli senza malattie e disabilità (successo).
In questo modo, hanno proposto il modello di SA all'alternativa
"Usual Aging".
La Tabella 2 mostra i guadagni e le perdite della senescenza
sotto il termine di "buone" e "cattive notizie"
in Gerontologia.
Crowther et al, 2002 (15) proposero di aggiungere un quarto
fattore al modello di Rowe e Kahn: la spiritualità
positiva. Essi affermano che la spiritualità è
una componente essenziale per un buono stato di salute, nell'anziano.
Altri autori (16) confermano che la dimensione religiosa potrebbe
essere una strategia costruttiva per il SA. Nello studio condotto
da Di Mauro et al, 2001(17), su 260 pazienti di età
67-91 anni, il 20.3% degli uomini e il 67.3 % delle donne,
svolgevano attività religiosa. Da notare che le anziane
seguono di più la religione rispetto agli anziani,
forse anche perché la religione aiuta loro a sopportare
meglio la vedovanza, più diffusa tra le donne (18).
Le persone religiose riportano, generalmente, più alti
livelli di soddisfazione della vita: la religione potrebbe
essere uno dei fattori di longevità delle donne anche
se ciò rimane, naturalmente, una mera ipotesi. Non
bisogna comunque dimenticare che vi è un effetto coorte,
in questi studi: l'attuale generazione di anziani potrebbe
essere stata cresciuta in un contesto culturale maggiormente
religioso rispetto a quello che i più giovani stanno
sperimentando ora.
Sarà interessante osservare se tali risultati verranno
confermati nei prossimi 20-30 anni. Comunque, almeno per ora,
la religione e la spiritualità rimangono importanti
fattori sociali e psico-sociali, nella vita degli anziani.
Vaillant, 2002 (19), definisce il SA invecchiamento "sano",
durante il quale avviarsi alla creatività, approfittando
del pensionamento e dando importanza allo sviluppo intellettuale
e sociale. Infatti, il tempo ricreativo rappresenta una parte
indispensabile del SA anche se, purtroppo, molti degli anziani
non vi partecipano per mancanza di interesse, incapacità
nel movimento, riluttanza ad entrare in un gruppo o, semplicemente,
per mancanza d'informazione riguardo ai benefici che può
portare un' attività ricreativa (20). Le attività
ricreative, nell'anziano, possono aumentare il livello di
auto-stima e possono essere di aiuto contro la depressione,
migliorare lo stato di salute e allungare la vita (21). Halbreitch,
2004 (22), pone come criterio essenziale, per il SA, lo stato
mentale e lo definisce Successful Mental Aging. Per questo
autore, è essenziale il mantenimento delle attitudini
sviluppate da giovani ed i processi cognitivi e di adattamento,
malgrado l'età avanzata. Infatti la perdita della funzionalità
mentale è un problema molto grave nella senescenza.
In una recente inchiesta ai centenari Cubani, tutti erano
d'accordo nel dare, come chiave di una vita lunga e sana,
la visione ottimistica (23) (http://edition.cnn.com/
2005WORLD/americas/02709/cuban.centenarians.ap/index.html).
Pur essendo il modello di Rowe e Khan l'unico accettato per
la definizione del SA, secondo la letteratura scientifica,
sono pochi quei "fortunati" e "felici"
anziani che possono rientrare in tali criteri (24).
I PREDITTORI DI SUCCESSFUL AGING
Il miglior predittore di SA dovrebbe essere, dunque, il buono
stato di salute. In realtà, questa comune opinione
potrebbe non essere del tutto vera.
Proviamo a pensare ad un anziano ottantenne privo di malattie,
che pratica sport, guida l'automobile, ma dall'altra parte
si sente solo perché ha perso la moglie o è
in pensione e ha nostalgia della sua attività lavorativa
o è depresso per altri motivi e pensa alla morte. Al
contrario, c'è un altro anziano, disabile, in sedia
a rotelle, che suona il pianoforte, dà concerti, ottiene
applausi dal pubblico e si sente gratificato e soddisfatto.
Chi dei due rientra nella categoria del SA? L'anziano auto-sufficiente
e sano ma non soddisfatto della vita o il non auto-sufficiente
che, però, trova le sue gratificazioni?
A questo proposito, il lavoro condotto da Baltes e Smith,
2003 (25) mostra che, con l'avanzare della età, vi
è una discrepanza tra le valutazioni soggettive dello
stato di salute e l'obbiettività medica. Esiste, dunque,
negli anziani, un processo di adattamento alla propria situazione
(24). In realtà, gli anziani hanno meno aspettative
di vita rispetto ai più giovani. Sarkisian et al, 2002
(26), dimostrarono che in 429 persone tra i 65-100 anni, più
del 50 % dichiarava che le aspettative riguardo la vecchiaia
erano di diventare depressi, di essere meno auto-sufficienti,
di avere più dolori, di avere meno capacità
di condurre una vita sessuale, di avere meno energia. L'età
avanzata, di per sé, era associata alle minor aspettative
riguardo alla vecchiaia. Così, la minor aspettativa,
nell'invecchiamento, può essere un meccanismo importante,
mediante il quale molti anziani possono essere in grado di
mantenere una vita soddisfacente, nonostante il declino fisico.
Baltes e Smith, 2003 (25), descrivono questa capacità
di adattamento o trasformazione della realtà come l'
"auto-plasticità" degli anziani; quando le
persone anziane hanno qualche patologia, esse si confrontano
con gli altri coetanei che hanno la stessa malattia. E' sorprendente
il fatto che anche alcuni medici considerino il SA di anziani
malati, dementi o disabili (27). Questi autori concordano
nell'affermare che il SA significa mantenere una vita attiva
e avere forti supporti sociali (l'esempio appunto del disabile
che suona il pianoforte). Dunque, la continuità delle
attività produttive e le relazioni con gli altri sono,
forse, una componente essenziale per il SA.
Infine, il concetto di SA include dignità, autonomia,
relazioni sociali e assenza di sofferenza (12), ma non l'assenza
di malattia o di dipendenza che costituisce una parte inevitabile
della vecchiaia. Un anziano può essere soddisfatto
della vita malgrado abbia problemi di salute.
In sostanza, per alcuni ricercatori la salute è la
componente più importante del SA, ma per altri non
lo è. Per un filosofo, la salute potrebbe essere meno
importante del poter realizzare le proprie ambizioni o aiutare
qualcuno a raggiungere i suoi ideali di vita; per questo non
c'è bisogno, appunto, di buona salute o longevità
(28).
Così, il SA può essere visto come un termine
del tutto arbitrario e soggettivo, in quanto non misurabile
né quantificabile. In sostanza, sono ancora poco chiari
i criteri per definire una persona che invecchia con successo.
Ma se il significato di SA è l'assenza di malattia
e di dipendenza, quale è il significato di "Unsuccessful
Aging"(invecchiamento non di successo)? La questione
è aperta al dibattito. Le persone a rischio di Unsuccessful
Aging potrebbero essere quelle in scadute condizioni di salute,
con declino cognitivo, affette da cancro, vedove e quelle
che sono state costrette al pensionamento per i problemi di
salute (29). E non solo, forse anche un anziano in buone condizioni
di salute (come descritto sopra), ma non soddisfatto dalla
vita.
A questo punto è più difficile fare "diagnosi"
di SA di una patologia vera e propria (!).
COMMENTI FINALI
Alla luce di questa breve analisi si può dedurre che
le cure sanitarie di alta qualità possono promuovere
il SA alleviando la sofferenza, allungando la sopravvivenza,
migliorando la qualità della vita.
Con il miglioramento delle condizioni economiche e sociali,
le cure mediche e l'accesso ai servizi sanitari, molti (se
non tutti) anziani potrebbero raggiungere un' età avanzata
relativamente soddisfacente. I programmi sociali ed economici
devono tener conto dell'aumento del numero degli anziani,
in modo da promuovere il loro benessere entro l'ambito della
famiglia e della comunità.
In conclusione, senza dubbio, le cure sanitarie, per le persone
anziane, contribuiscono direttamente al SA. Inoltre, il SA
può essere rafforzato sviluppando un'attitudine positiva
di spiritualità o almeno di filosofia verso la vita.
D'accordo con Socrate, dovremmo definire meglio cosa vuol
dire vita soddisfacente (30). I governi devono tenere in considerazione
la necessità di cure domiciliari adeguate e devono
incoraggiare i cittadini a sviluppare le proprie attitudini
per l'adattamento alla vita. La proposta al modello classico
di Rowe e Khan del quarto fattore (spiritualità positiva)
potrà aiutare i sanitari, le organizzazioni religiose
e pubbliche a collaborare insieme per promuovere il benessere
delle persone in età avanzata.
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(30) NEHAMAS A. The art of living: Socratic reflections from
Plato to Foucault. Berkeley: University of California Press,
1998.
TABELLA 1
FATTORI CHE INFLUENZANO LA SPETTANZA DI VITA
CONDIZIONE SPETTANZA DI VITA*
ETA' 65-DONNA 19.2 ANNI
ETA' 65-UOMO 15.9 ANNI
ETA' 75 AMBEDUE I SESSI 11.2 ANNI
ETA' 80 AMBEDUE I SESSI 8.5 ANNI
con infarto miocardico recente 1 anno mortalità
UOMO 25 %
DONNA 38 %
Con scompenso cardiaco congestizio sopravvivenza media dopo
insorgenza
UOMO 1.7 ANNI
DONNA 3.2 ANNI
Con ictus >29 % al giorno entro 1 anno di ictus
Con diabete mellito II nessuna differenza nella mortalità
In una piccola coorte
* dati da: National Vital Statistics Reports 47: and American
Heart Association
Biostatistics Facts Sheets.
TABELLA 2
RECENTI NOTIZIE DALLA GERONTOLOGIA
I GUADAGNI E LE PERDITE DELLA SENESCENZA
LE "BUONE" NOTIZIE: LA TERZA ETA'
-aumento della spettanza di vita: più anziani vivono
più a lungo
-migliori capacità fisiche e mentali nell'età
avanzata
-le successive coorti (generazioni) avranno condizioni fisiche
e mentali più favorevoli
-maggiori riserve cognitive -emozionali nella mente dell'anziano
-maggior numero di anziani raggiungeranno l'invecchiamento
di successo
-benessere emozionale e personale (auto-plasticità)
-strategie effettive per ottenere maggiori guadagni nell'età
avanzata
LE "CATTIVE" NOTIZIE: LA QUARTA ETA'
-perdite nelle capacità cognitive e di apprendimento
-aumento nella sindrome dello stress cronico
-aumento nella prevalenza della demenza (90% nei novantenni)
-livelli elevati di fragilità, disfunzionalità
e pluripatologie
-morte in età avanzate: con la dignità umana?
New Frontiers in the Future of Aging
Gerontology 2003, 49: 123-135
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Gli editoriali più recenti |
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