por
Dra Georgina Corte Franco

Envejecer activo no es únicamente lograr que la persona permanezca en un buen estado de salud sino que se le permita seguir participando activamente en la familia, la comunidad, la sociedad y el estado. Para lograrlo se requiere evidentemente de una buen estado de salud física que invariablemente va ligado a un buen estado de nutrición. De ahí que el estado nutricional sea un punto clave en la vida de cualquier individuo y mucho más de los viejos que son una población vulnerable y muy propensa a padecer problemas nutricionales( OMS, 2002).

El papel de la nutrición en el envejecimiento exitoso
Es esencial la consideración de los cambios propios del envejecimiento y su repercusión sobre todos los fenómenos que se relacionan con el estado nutricional para comprender mejor como debe estudiarse y lograr prevenir procesos morbosos inherentes a una mala nutrición. Es decir, el estado nutricional afecta al individuo en forma global interfiriendo con sus actividades de la vida diaria y aumentando la morbi mortalidad (Cornoni-Huntley,1991; Beck, 1999, Diehr, 1998; Drewnowski, 2001).

El enfoque de malnutrición y el envejecimiento ha llegado más allá de prevenir la pobreza y la malnutrición, siendo ahora el rol principal la prevención y el mantenimiento de un estado funcional adecuado y libre de enfermedad. Los conocimientos acumulados hasta ahora, respecto a los cambios en el estado nutricional de los individuos como consecuencia del envejecimiento son enormes y nos permiten por un lado conocer la fisiopatología inherente a los mismos y poder prevenir entonces estados patológicos que conllevan a una gran cantidad de complicaciones; convirtiendo al viejo en un ser frágil y con alta discapacidad, mala calidad de vida y una muerte más temprana. Una definición precisa de "mal nutrición" es problemática ya que incluye una variedad de condiciones que reflejan el estado nutricional, energético, proteico, de otros nutrientes. En cambio el estadio en el que un individuo se encuentre tiene un mejor significado clínico ( Reuben, 1995). De tal manera que en acuerdo con lo comentado con Reuben, y para los fines de este estudio definiré malnutrición conforme a los resultados obtenidos de la valoración nutricional con el Mini Nutritional Assessment ( MNA) que se comentará posteriormente. Es necesario entonces conocer la magnitud de este problema. Dependiendo de la definición de malnutrición que se utilice, la prevalencia de la misma cambia en la población geriátrica; de tal manera que si se define como "una disminución de las reservas de nutrientes" entonces se ha estimado entre 0 y 15% para pacientes ambulatorios, 35 a 65% para pacientes hospitalizados por enfermedades agudas y entre 25 y 60 % para personas mayores institucionalizada (Launer,1994; Ham, 1994; Kinsella, 1996).

En un estudio casa por casa nacional realizado en los Estados Unidos de Norteamérica, encontraron que entre 37 y 40% de personas mayores de 65 años, tenían una ingesta menor a los dos tercios de los requerimientos diarios recomendados (RDR), siendo las vitaminas E y A, el zinc, calcio y magnesio los encontrados con una ingesta deficiente (Klipstein-Grobush, 1995).

La prevalencia de malnutrición en pacientes hospitalizados es aun mucho mayor. Por ejemplo en un estudio en Noruega se encontró que el 55% de los pacientes que ingresaban mayores de 70 años, tenían un índice de masa corporal menor al 90% del esperado. En una residencia de ancianos en Canada identificaron al 18% de los residentes con desnutrición, 27% con moderada malnutrición y 18% con sobrenutrición, así en otras residencias se estimó que aproximadamente 12% de los residentes presentaban un peso menor al 80% de lo estimado. En pacientes institucionalizados hasta en un 20 a 30% no se puede detectar la causa de malnutrición. Los resultados del estudio Framingham indican una curva tipo U para la relación entre índice de masa corporal y mortalidad en adultos mayores. También se ha referido una relación similar para el índice de masa corporal y el estado funcional auto reportado ( Marshall, 2001; Posner, 1993; Vellas- Lauque, 2000; Wilson, 1998; Thompson,1991).

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Es cierto que las recomendaciones de ingesta diaria de nutrientes han sido principalmente calculadas para adultos y que a pesar de que se han utilizado para los viejos, no son adecuadas teniendo en cuenta que los individuos de acuerdo al sexo, edad, tasa de crecimiento y actividad física requerirán de una cantidad diferente de nutrientes (Reilly, 2002).

Es posible tener cierto control sobre el tipo de alimentos que ingieren los sujetos o pacientes pero en cambio es difícil controlar la cantidad y la forma como lo ingieren, así que menos sabemos aún sobre cuánto debe ingerir cada individuo. Según las recomendaciones de ingesta diaria, si un individuo está por debajo de ellas, se deberá considerar en riesgo para padecer una deficiencia nutricional (Meyyazhagan, 2002)
Lo que es cierto es que al alimentar a una familia, se suele colocar una cantidad X de una mezcla de alimentos sobre la mesa y cada miembro de la familia se sirve según sus requerimientos energéticos y esto es difícil de controlar. Se sabe que hay ciertas tendencias por algunos grupos de alimentos. Así por ejemplo, las mujeres tienden a comer más ensaladas y vegetales, los niños más leche (Reuben, 1995).

INGESTA
Lo que queda claro es que no es posible hacer una dieta especial para cada miembro de la familia y que de lograrse esto no sabríamos con exactitud la cantidad que cada quien ingiere. Cualquiera que sean los problemas asociados a establecer los estándares dietéticos, estos serán siempre más severos para los viejos.

Otro factor muy importante es la Anorexia propia del envejecimiento. Es bien conocida la anorexia fisiológica como parte del envejecimiento en sujetos sanos. La disminución de la ingesta es mayor en hombres que en mujeres en cantidades de alimentos absolutos ingeridos y en porcentaje del total. Este fenómeno de anorexia acarrea alteraciones en el SNC y periférico involucrados en la regulación de la ingesta de alimentos (Macintosh, 1999; Donini, 2003).

El gusto y el olfato disminuyen con el envejecimiento, es decir los umbrales para el gusto aumentan con la edad variando de individuo a individuo. El uso crónico de medicamentos así como el tabaquismo son otros factores que alteran el gusto aún más que los cambios propios por la edad. Sin embargo la capacidad para percibir las características hedónicas de los alimentos no se ven alteradas por el envejecimiento. Con el envejecimiento hay un descenso en la relajación adaptada del músculo de las paredes gástricas, resultando éste en un llenado gástrico con menor cantidad de alimento y sensación de saciedad más temprana. Se sugiere por estudios en animales que se deba a la disminución en la producción de oxido nítrico (Morley,1997).

Cuando la comida pasa del estómago al duodeno dispara una serie de señales, resultando el reconocimiento a nivel cerebral de la presencia de la comida en el estómago. La colecistoquinina es la señal más importante. Con el envejecimiento hay un aumento en su nivel durante el ayuno mediado por la presencia de grasas. La colecistoquinina tiene mayor efecto de saciedad al aumentar la edad. Así mismo afecta retardando el vaciamiento gástrico después de comidas copiosas y además activando fibras ascendentes del nervio vago (Macintosh, 2000). La cantidad de grasa corporal es censada por el SNC a través de los niveles circulantes de leptinas. Las leptinas son péptidos hormonales producidos en los adipositos. Cuando se inyectan a los animales disminuye su ingesta y aumenta su tasa de metabolismo. En las mujeres los niveles de leptinas disminuyen con la edad al disminuir la cantidad de grasa corporal total. En los hombres, en cambio los niveles de leptinas continúan aumentando con la edad a pesar de la disminución de los niveles de grasa corporal total después de los 60 años. Este fenómeno parece deberse a la disminución en los niveles de testosterona propios del envejecimiento. Los niveles de leptinas son disminuidos con las terapias con testosterona ( Mooradian, 1988).
Por otro lado los cambios que ocurren a nivel del SNC por el envejecimiento y que resulten en anorexia son menos conocidos. Se sabe que hay una disminución de los receptores para opioides; así mismo el conocido agente orexigénico el neuropéptido Y que parece disminuir con la edad. Las citocinas juegan también un papel primordial en el proceso de la ingesta de alimentos. Lo más conocido es el efecto del factor de necrosis tumoral mejor conocido como "caquectina" cuya producción aumenta en procesos mórbidos como las neoplasias. Pero también las interleucinas 1 y 6 juegan un papel importante, ya que aumentan el desgaste muscular, la retención de nitrógeno y reducen los niveles de albúmina circulante. Así mismo la liberación de citocinas tiene efecto sobre otros marcadores nutricionales como la pre-albúmina y los niveles de colesterol (Morley,2001; Roubenof, 2000).

Se ha visto que el uso de megestrol puede favorecer la ingesta y el apetito y por ello mejorar la calidad de vida de sujetos con caquecxia ( Yeh 2000).

La diversidad aumenta con la edad, es decir con el paso del tiempo cada individuo se hace más diferente del otro, por lo tanto si tomamos en cuenta que aproximadamente un 80% de las personas mayores de 65 años tienen por lo menos diagnosticada una o más enfermedades y si a ésto aunamos la obesidad, hipercolesterolemia e hipertensión, entonces podemos incluir a un grupo mayor de viejos. También se ha comentado que los adultos mayores consumen aproximadamente el doble de medicamentos que la población general. Así que se antoja aún más difícil el tratar de establecer una dieta especifica para este grupo poblacional (Reed, 1991; Reuben, 1999).

Cambios en la antropometría
Estatura: ésta no puede medirse en posición de bipedestación en muchos viejos, ya sea porque no caminan más o se encuentran postrados o en otros por la xifosis importante.
En población caucásica han sido bien demostrados por estudios transversales los cambios antropométricos por décadas a partir de los 60 años. Los cambios en la estatura y el peso en personas de 50 y 60 años en adelante han demostrado aumentar la morbilidad y mortalidad. La proporción con la que se pierde estatura ha sido reportada entre 0.5 y 1.5 cm por década, de tal manera que quienes trabajan con esta población deben esperar los cambios propios de la columna vertebral, ya sean por aplastamientos vertebrales, xifosis aumentada, etc por lo que se utilizan mejor otras mediciones antropométricas que se mencionarán posteriormente (Roubenoff, 1997).

PESO: Existe controversia respecto al peso a lo largo de la vida, si este debe mantenerse en la vejez conforme a la edad adulta o más bien aumentar. Por ejemplo el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos de Norteamérica editó en 1992 la guía dietética para americanos en la que recomienda rangos de peso específicos según la talla para diferentes edades. Sugiriendo así los pesos más altos alrededor de los 35 años y su variabilidad según los grupos etários, pero en otra publicación posterior en 1995 se omitieron los datos debido a que no se podían justificar dichas recomendaciones debido a la variabilidad en la población (Gazewood, 1998).
En cuanto al peso en general se calcula en individuos no obesos que hay un descenso en promedio de 1 kg por década ( Tully, 1995; Wallace,1995).

Pero por otro lado es importante recalcar que el peso está muy ligado al tipo de alimentación que a su vez esta determinada por factores culturales. Por ello la población geriátrica que además es más apegada a comidas tradicionales está en algunos grupos más bien propensa a aumentar de peso. Ahora bien es conocido que sobrepeso y obesidad no necesariamente van aunados a un adecuado estado nutricional, por ello en especial en la población de viejos en países en vías de desarrollo, donde la dieta esta principalmente compuesta de carbohidratos y grasas, es factible que se detecten con mayor frecuencia personas con sobrepeso y mala nutrición.
La prevalencia de sobrepeso reportada en norteamericanos, aumenta entre los 22 y 55 años, después se estabiliza en mujeres y disminuye en hombres. El porcentaje de sobrepeso ( IMC >27.8 para hombres y > 27.3 para mujeres) en el rango de 65 a 74 años es considerable, siendo de 25% en hombres y alrededor de 40% en mujeres (Harris, 1988).
El peso corporal ha sido asociado con un aumento en la estancia hospitalaria y requerimientos médicos en pacientes ingresados para cirugías electivas de rodilla y reemplazo total de cadera (Greenspan, 1994).

Cambios en la composición corporal
Los cambios en la composición corporal y las repercusiones son varios; los requerimientos energéticos disminuyen aproximadamente 100 calorías por década en la tasa del metabolismo basal reflejando la disminución de masa magra. Las mujeres tienen una cantidad menor calcio que los hombres. A lo largo de la vida las mujeres pierden un 40% del calcio óseo. La mitad se pierde en los primeros 5 años posteriores a la menopausia ( Chumlea, 1991; Thurman 1997).
Otro factor que afecta la composición corporal y que debe tomarse en cuenta es que las mujeres post menopaúsicas presentan mayor contenido de grasa en la parte superior del cuerpo sugiriendo ésto la importancia de los cambios endocrinológicos. También debe remarcarse que los cambios en la elasticidad, hidratación y compresibilidad del tejido adiposo subcutáneo, pueden alterar las mediciones. (Lukaski, 1987) El peso se ha asociado también a la mortalidad por ejemplo Stevens en 1998 estudió la mortalidad a lo largo de 12 años en una cohorte de pacientes caucásicos que participaron en el primer estudio de prevención de cáncer de la Asociación Americana de Cáncer de 1960 a 1972. Durante este periodo la incidencia de mortalidad en hombres y mujeres mayores de 85 años, fue de 91 y 89 por ciento respectivamente. El porcentaje de muertes por enfermedades cardiovasculares igualmente aumento con la edad. Entre los hombres el IMC promedio fue relativamente constante ( 25.7) de 30 a 74 años (Stevens, 1998).

Tal vez sea el cambio más dramático; la disminución de masa magra a lo largo de la vejez y estos cambios aumentan notablemente después de los ochenta años. El estado de sarcopenia, literalmente la deficiencia de músculo, afecta directamente la fuerza muscular y la movilidad contribuyendo notoriamente a las caídas y la fragilidad (Roubenof, 2000).

Estudios sobre el efecto de la hormona de crecimiento (HC) en el manejo de pacientes con problemas nutricionales y específicamente con sarcopenia, han mostrado datos controvertidos. Los niveles basales de HC se han encontrado sin cambios o bien con una leve disminución debido al envejecimiento. Lo que sí está claro es que los pulsos con los que se libera la HC si se encuentran disminuidos con la edad (Zadik,1985).

Los niveles del Factor de Crecimiento similar a la insulina ( IGF 1) mejor conocido como somatomedina C también se encuentran disminuidos por el envejecimiento. Específicamente los niveles bajos de HC se han sugerido como una causa de pérdida de masa muscular propia del envejecimiento. Se han realizado estudios en animales donde se demuestra que su aplicación aumenta no solo la masa muscular sino también el apetito. Por ello se ha utilizado la HC en humanos, pero principalmente en estudios de pacientes con problemas agudos, en los que se ha demostrado el aumento de IGF1 y los beneficios anabólicos de la misma al aumentar la masa muscular y la recuperación de pacientes con tratamiento por 3 semanas. La mayor limitante sin embargo es el alto costo de la HC y por eso no se ha estudiado su uso a largo plazo (Káiser, 1991; Chu,2001).

Marcadores bioquímicos
Hay varios marcadores potenciales bioquímicos del estado nutricional. Que incluyen mediciones del nutriente o sus metabolitos en sangre, orina o bien otras muestras biológicas, así como actividad enzimática y otros procesos dependientes de nutrientes. Hay pocos marcadores biológicos que hayan sido estudiados en pacientes geriátricos y su interpretación en este grupo poblacional no es clara. Lo más utilizado han sido las mediciones de marcadores proteicos y de colesterol. Dentro de los primeros los indicadores del estado proteico son las proteínas séricas sintetizadas en el hígado. Estas han demostrado tener un valor pronóstico para morbilidad y mortalidad pero tienen algunas limitantes. Por ello la albúmina es un buen marcador de un estado crónico ya que no suele disminuir al menos que haya una malnutrición de moderada a grave, o bien prolongada, acompañada de trauma, sepsis o una infección importante. Entendiéndolo de otro modo, al no haber un estado patológico agudo como los anteriormente mencionados, los niveles de albúmina no suelen disminuir rápidamente en casos de deprivación de proteinas y por ello son un buen marcador de un estado de malnutrición moderada o grave (Abassí, 1993)
Existen varios estudios que asocian los niveles bajos de albúmina sérica en pacientes hospitalizados con las complicaciones, estancias hospitalarias más prolongadas, readmisiones más frecuentes; inclusive la mortalidad se ha asociado con niveles bajos de albúmina. Otras proteínas con vida media más corta y reservorios menores como la proteína unida al retinol, prealbúmina unida a tiroxina, suelen ser de mayor utilidad para valorar el estado nutricio en caso de una enfermedad aguda o durante la convalecencia ( Bienia,1982; Patterson, 1992 )

Niveles de colesterol
Los niveles bajos de colesterol se han explorado como un marcador nutricional. En un estudio en una residencia de adultos mayores se midieron diversas variables demográficas y relacionadas con el estado nutricional, demostrándose que solo los niveles de hematocrito y colesterol permanecían significativamente relacionados después de un análisis multivariado. Se reportó un "índice de mortalidad" utilizando la ecuación: 0.1(colesterol) + Hematocrito)<60, con una especificidad de 85% y sensibilidad de 90% ( Reuben, 1999).
En otro estudio de casos y controles de adultos mayores de 65 años, se encontró que aquello que ingresaban con niveles de colesterol de >160 mg/dl y en quienes durante la hospitalización este disminuía a 120<, entonces tenían mayores complicaciones infecciosas y no infecciosas y la estancia hospitalaria se alargaba hasta tres veces más (Monarque-Favard, 2002).

TÉCNICAS DE MEDICION
En los estados Unidos de Norteamérica la Asociación de Médicos Familiares junto con la Asociación Americana de Dietología y el Consejo Nacional sobre envejecimiento crearon un comité de escrutinio de malnutrición en el anciano en 1992. Dicho escrutinio fue realizado a través de un cuestionario aplicado ya fuera al paciente o algún familiar y que incluye items que abarcan puntos que se muestran en los estadios 1 a 3 de la figura 1 y que llamaron Cuestionario NSI ( Nutrition Screening Initiative). Así pudieron estimar que 24% de los beneficiarios de Medicare caían dentro del grupo de alto riesgo de malnutrición, así mismo en un estudio de validación constataron que aquellos sujetos en riesgo eran hospitalizados más frecuentemente. Tomando como punto de corte 6 para predecir malnutrición es decir por lo menos tres o más nutrientes por debajo de la ingesta recomendada diaria, en un recordatorio a de 24 hrs, se encontró una sensibilidad de 36%, especificidad de 85% y un valor predictivo positivo de 38% para dicho instrumento. Este instrumento ha sido muy criticado por su las características pobres del mismo, sus resultados y sobretodo porque se basa en el recordatorio de la ingesta en 24 hrs suponiendo que la estabilidad de la dieta diaria es mayor en ancianos que el resto de la población( Reuben,1999)

El NRI (Nutritional Risk Index) es un instrumento que contiene 16 Items obtenidos de la encuesta NHANES I y que abarca 5 dimensiones sobre riesgo nutricional: mecánica de la ingesta de alimentos, restricciones dietéticas prescritas, condiciones mórbidas que afecten la ingesta, problemas asociados a la eliminación de la comida, cambios significativos en los hábitos dietéticos. La confiabilidad, alpha del instrumento se encuentra en un rango entre 0.5 a 0.60, lo cual no es aceptable para su utilización ( Reuben,1999 ; Hubert, 1993).

El SGA ( Subjective Global Assesment), es un método cuyos reactivos se basan en la historia clínica del paciente, la exploración física y la opinión del clínico sobre el estado global de nutrición del paciente. Los items de la historia clínica incluyen: 1) pérdida de peso en los 6 meses previos y la posibilidad de un cambio en las últimas dos semanas. 2) ingesta diaria, 3) presencia de síntomas gastrointestinales persistentes ( 2 últimas semanas) 4) capacidad funcional, con duración y clasificación de discapacidad 5) asesoría de las demandas metabólicas de los padecimientos primarios del paciente. Cinco componentes del examen físico ( pérdida de grasa subcutánea, desgaste muscular, edema de tobillos, edema sacro y ascitis). Se calificaban de forma subjetiva de 0 (normal) a 3+ ( grave). Finalmente el puntaje global del SGA que va desde normal, levemente desnutrido y significativamente desnutrido se determina nuevamente de manera subjetiva por el clínico, basado según instrucciones en poner su juicio principalmente en los puntos: pérdida ponderal, baja ingesta diaria, pérdida de grasa subcutánea y desgaste muscular. Este instrumento ha sido aplicado por investigadores, médicos, enfermeras capacitadas, obteniéndose una confiabilidad inter observador de 0.91. Los valores que mejor correlacionan globalmente son la estimación subjetiva de pérdida ponderal, pérdida de grasa subcutánea y el desgaste muscular. Este instrumento comparado con el índice de pronóstico nutricional, índice de creatinina-altura, pliegue cutáneo del triceps y algunas pruebas de laboratorio demostró tener las mejores características como prueba y la mejor predicción de complicaciones asociadas a desnutrición, además se vio que el hecho de añadir marcadores de laboratorio no mejoraba sustancialmente su utilidad. A pesar de esto tiene algunas limitantes el SGA, se requiere de un clínico entrenado para su aplicación, el paciente debe ser desvestido y volteado para su revisión, lo cual es difícil de realizar en pacientes geriátricos y además consume mucho tiempo. El estudio fue validado en adultos jóvenes que se ingresaban para cirugía electiva, principalmente del tracto digestivo y por último muy probablemente el desempeño de la prueba variará mucho en los viejos ( Detski, 1987).

Existe un instrumento llamado SCALES ( Sadness Cholesterol, Albumin, Loss of Weight, Eating problems, Shoppin and cooking problems ) , el cual ha sido validado y mostró ser sencillo para aplicarse y muy sensible. Pero al requerir de estudios de laboratorio se vuelve costoso y menos útil para pacientes ambulatorios. ( Morley , 1994)

Para poder lograr medir de una manera rápida, confiable y veraz el estado nutricional, conjuntamente en Francia , Estados Unidos de Norteamérica y Suiza, países que tienen ya desde hace varios años una población vieja, diseñaron un instrumento que valorara el estado nutricional con la idea de que tuviera las siguientes características: una escala factible, con límites bien definidos, poder ser utilizado por el médico general, con la mínima oportunidad para introducir sesgo por parte del recolector de datos, aceptable para los pacientes y accesible en el costo. que fuera sencillo de aplicar para que no fuera exclusivo de personal altamente calificado, rápido y eficaz.

El Mini Nutritional Assessment (MNA).
El MNA es un instrumento que ha demostrado tener una gran aceptación en la comunidad científica de todo el mundo por ser sencillo de aplicar, por no requerir de exámenes de laboratorio y a pesar de ello tener una adecuada correlación con marcadores bioquímicos para malnutrición y sobretodo porque se requiere poco tiempo para su aplicación. De tal manera que es muy adecuado como una prueba de tamizaje para adultos mayores con mal nutrición o riesgo de la misma. Los resultados del MNA se dividen en tres categorías: bien nutridos (24 <=MNA< =30), riesgo de mal nutrición (17<= MNA<23.5) y desnutrición ( MNA < 17) ( Vellas, 1997).

Una puntuación baja en el MNA puede predecir la duración de la estancia hospitalaria y además sirve de seguimiento para valorar cambios en el estado nutricional. Debido a su validez en el tamizaje del riesgo de malnutrición ( Vellas, 1997; Cohendy, 1999 ).
En un estudio realizado en Suecia en el que se valoraron 148 mujeres y 113 hombres mayores de 65 años que ingresaban a diferentes residencias de ancianos, durante un año, se les aplicó el SGA y el MNA, encontrándose que según el SGA 53% resultaban mal nutridos a diferencia del MNA que detectaba a 79% mal nutridos o con riesgo de malnutrición. Ambos métodos mostraban que los valores antropométricos y niveles de albúmina sérica estaban significativamente más bajos en los que se clasificaron como desnutridos ( p<0.05), la sensibilidad para demostrar PEM fue de 0.93 para el SGA y de 0.96 para al MNA y la especificidad de 0.61 y 0.26 respectivamente. Utilizando un análisis de regresión, el índice de peso y la albúmina sérica fueron los parámetros nutricionales más objetivos como predictores en el SGA y el MNA. El reactivo sobre desgaste muscular para le SGA y la auto estimación del estado nutricional en el MNA mostraron el poder predictivo más alto refiriéndose a la posibildad de ser detectados como mal nutridos. Así se entendió que el MNA resultaba mejor herramienta para aquellos quienes necesitaban de medidas nutricionales preventivas. Y el SGA para aquellos quienes ya padecen una malnutrición ( Saletti, 2000) Por otro lado la confiabilidad del MNA se ha estudiado en pacientes institucionalizados hispanohablantes en dos centros para ancianos en Barcelona, la idea era valorar la variación inter observador en 12 días por lo que en dos centros hospitalarios durante 4 meses diferentes enfermeras entrenadas en la aplicación del MNA, lo realizaron en forma consecutiva a los pacientes que ingresaban en dos ocasiones, los resultados fueron para la primera aplicación en promedios con su desviación estándar 20.8 (5,4) y 21.3 ( 4.6), la consistencia interna según la alpha de Cronbach's fue de 0.8 y 0.74 para la primera y segunda, medición respectivamente. La confiabilidad de prueba y re-prueba de acuerdo al coeficiente de correlación ( ICC) fue de 0.89 para el MNA total. (Salva, 1999).
En 250 australianos entre 67 y 99 años de la comunidad se utilizó el MNA para identificar los predictores y las consecuencias del riesgo nutricional, a lo largo de un año. Como predictores independientes para un MNA bajo fueron: vivir solo y los componentes físicos y mentales del SF36. Finalmente aquello sujetos no bien nutridos ( MNA<24) tuvieron mas riesgo de hospitalizarse ( RR= 1.51, IC 95%, 1.07 - 2.14), a caerse ( RR= 1.65, IV 95%, 1.13 - 2.41), reportar pérdida ponderal ( RR=2.63, IC 95% , 1.67 - 4.15) ( Visuvanathan, 2003).

Conociendo que la malnutrición es un factor de riesgo para las fracturas osteoporóticas, se utilizó el MNA en un estudio realizado en Lausanne, Suiza, en 78 mujeres que vivían en 11 diferentes asilos, con una media de edad de 86.6 años. Para valorar osteoporosis se les realizó un ultrasonido de hueso, que es un método fiable y aplicable en los asilos, además el MNA, valoración de la fuerza del puño, evaluación del estado funcional con al ADL y niveles de albúmina si lo aceptaban. 15% las pacientes resultaron desnutridas y 58% con riesgo de malnutrición. Los valores de US fueron bajos independientemente del MNA, pero el MNA correlacionó con los niveles de albúmina ( r= 0.409, p=0.01). Demostrándose que la malnutrición es un factor común en esa población y que la osteoporosis es influenciada por otros factores además de la malnutrición ( Murphy 2000)

También ha sido utilizado para valorar mortalidad en pacientes según su estado nutricional en Suecia, demostrándose en un estudio prospectivo con pacientes que ingresaban a una estancia geriátrica y cuya media de edad estuvo en 83 años. Aquellos pacientes que ingresaban con un MNA y un SGA bajos tenían mayor mortalidad: 40% al año, 80% a los tres años comparados con 20% al año ( p=0.03) y 50% a los 3 años (p<0.01) en pacientes clasificados como bien nutridos (Persson, 2002).
El MNA se ha utilizado en pacientes con diabetes. EL MNA también ha demostrado su correlación con los niveles de leptinas en mujeres ancianas y en estudios sobre la anorexia propia del envejecimiento ( Morley, 2002).

MNA Versión corta
Debido a la gran aceptación del MNA se decidió desarrollar una forma breve, de tal manera que se tomaron a los sujetos que participaron en el estudio para desarrollar el original y se incluyeron además los datos de España y Nuevo México. De los 881 sujetos 73.8% eran sujetos de la comunidad y la edad promedio fue de 76.4años. Los items para la forma abreviada se escogieron tomando en cuenta su correlación con el puntaje total del MNA y con el estado nutricio clínico, la consistencia interna, certeza, la facilidad para completar el item y la administración del mismo. Después de probar diversas versiones se obtuvo una con 6 items cuyo score va de 0 a 14. El punto de corte se fijó utilizando como estándar de oro al estado nutricional clínico. La versión corta correlaciona altamente con la versión original (r=.945). Utilizando un score para la versión corta ( MNA-SF) de >0 = 11 como normal, la sensibilidad es de 97.9% y la especificidad de 100% y la certeza para diagnosticar desnutrición de 98.7% (Rubenstein, 2001).
Factores que afectan la nutrición en el adulto mayor
Factores fisiológicos, Factores médicos, Factores psicológicos, Factores sociales,
Son varios los cambios o factores fisiológicos propios del envejecimiento que interfieren directamente con los requerimientos nutricionales.
1. Los requerimientos energéticos disminuyen a la par que la masa muscular, fenómeno conocido como sarcopenia, se requieren menos calorías para la actividad física.
2. Los tejidos periféricos absorben las vitaminas liposolubles en cantidades disminuidas.
3. Disminuye la función inmunitaria por múltiples causas ocasionando mayor propensión a las infecciones.
4. En general se mantiene adecuada la absorción de nutrientes, pero la absorción intestinal de calcio disminuye.
5. Disminuye la síntesis en piel de Vit D.
6. La utilización de la Vit B6 es menos eficiente.
7. Aproximadamente un tercio de las personas mayores de 70 años tienen una secreción de ácido gástrico disminuida. Lo que conlleva a una mala absorción de Vit B12, ácido fólico, calcio, hierro y zinc.
8. Disminuye el sentido del gusto y olfato (Chumlea,1985; Drewnowsky, 2001; Goodwin,1983; Goran, 1992).
Una forma adecuada para estudiar el estado nutricional en la población geriátrica, se presenta en el diagrama ( fig. 1) que ejemplifica 4 estadios donde se puede realizar el escrutinio del estado nutricional, según lo propuesto por Reuben.

Factores de riesgo
Los más importantes factores de riesgo para una dieta de mala calidad son: un ingreso monetario bajo, aislamiento social, tabaquismo, alcoholismo y enfermedad según. El seguimiento y control de la alimentación, se ha convertido en una preocupación de la salud. Se han validado diferentes indicadores para el asesoramiento o estudio del hambre e insuficiencia alimentaria. En algunos estudios como el NHANES III ( National Health And Nutrition Examination Surveys) se incluyen preguntas para investigar la insuficiencia alimenticia debida a falta de recursos económicos o de otra índole, pero en general la información que se tiene está limitada a población caucásica y con un estilo de vida muy diferente al de los mexicanos (Launer,1994; Davis, 2000; Mitchel, 1982; Omran M, 2000 ).
Como se ha mencionado son múltiples los factores relacionados con el estado nutricional de los adultos mayores. Para fines de este estudio se nos enfocaremos a los siguientes factores y su asociación con el estado nutricional.

Sexo
Se han encontrado algunas diferencias en cuanto al sexo como un factor determinante del riesgo de malnutrición. En un estudio transversal de 3605 sujetos mayores de 60 años que vivían en la comunidad en España, valoraron la relación entre peso y los componentes físicos y mentales de la calidad de vida relacionada a la salud. Los hombres calificaron mejor en la mayor parte de los reactivos del SF-36( López-García, 2003).

También se ha visto que la viudez, estado mucho más frecuente en las mujeres que los hombres se ha relacionado con una disminución en la ingesta, cambios en el patrón de alimentación y por consiguiente con mayor riesgo de malnutrición. La viudez está igualmente directamente relacionada con el segundo factor de riesgo que comento que son las deficiencias socioeconómicas. El sujeto que enviuda se encuentra repentinamente solo, aislado, con síntomas depresivos. Así que la viudez per se conlleva varios factores de riesgo ( Quandt, 2000).

En un estudio transversal de 350 individuos de una población rural de Malasia cuyo objetivo fue investigar la influencia de los factores sociales y de salud sobre el estado nutricional, encontraron que las mujeres tenían pesos sub óptimos y que tenían cuatro veces más riesgo de padecer desgaste muscular( Suzana, 2002).
En los Estados Unidos de Norteamérica realizaron un estudio para investigar las diferencias asociadas al sexo con el riesgo nutricional en ancianos de la comunidad en un área rural, concluyendo que las mujeres con sobrepeso y obesidad particularmente si viven solas están en mayor riesgo nutricional comparadas con los hombres con IMC elevados (Ledikwe JH,2003).

Factores socioeconómicos
Evidentemente como se mencionó, en el rubro sobre ingesta, el factor elemental para la alimentación es la ingesta y para poder lograrse de alimentos se requiere de recursos. Recursos monetarios y de apoyo de toda una red social y de la comunidad. El anciano muchas veces por su condición social, suele vivir de una baja pensión y del apoyo que recibe de su familia. En países como México la familia sigue siendo el factor protector fundamental de los adultos mayores y su alimentación muy probablemente dependerá del ingreso de la familia y de las decisiones de quien prepara los alimentos.

Datos sobre 100 adultos de la comunidad entre 60 y 83 años estudiados revelaron una asociación positiva entre el hecho de estar motivados internamente y la presencia del soporte familiar, amigos o vecinos y la calidad de la dieta (Toner, 1992).
En un estudio realizado en Italia, los autores comentan su preocupación por la disminución en la ingesta y la motivación para comer. La pobreza, la soledad y el aislamiento social suelen ser factores predisponentes para la disminución de la ingesta en los viejos ( Donini, 2003).

Deterioro cognitivo
Como lo han reportado varios autores, un estado cognitivo deteriorado es un factor de riesgo para la aparición de malnutrición, por lo que cualquier evaluación nutricional completa deberá incluir su valoración. Se han hecho estudios sobretodo con pacientes demenciados donde se ha visto que el hecho de tener esta patología los pone en riesgo para malnutrición, además de que se conoce que en aquellos pacientes con Alzheimer existe la anorexia y pérdida ponderal propias de la enfermedad ( Vellas. 1998).
En un estudio transversal realizado en Israel con sujetos mayores de 70 años en el que estudiaron a 605 sujetos de la comunidad con la finalidad de valorar la relación entre la calidad de vida con el estado nutricional. Encontraron que 86% de su población no tenía problemas cognitivos y que el 83% era independiente para las actividades de la vida diaria. Basados en la medición para el estado nutricional con el NA una variante del MNA, detectaron que 91% de su población se encontraba con un adecuado estado nutricional y sólo 8.3 estaban en riesgo de malnutrición y 0.7% malnutridos. De tal manera que hubo una relación fuertemente positiva entre el puntaje del NA y el estado cognitivo así como con el ADL (Maaravi Y, 2000).

El estado cognitivo puede ser causa o efecto del estado nutricional pues hay una relación directa entre ambos, así que quienes deseen evitar el deterioro cognitivo deben mantenerse en un buen estado nutricional ( Morrison,1997) . Otros autores también mencionan la utilidad de aditivos vitamínicos ricos en folatos y Vit B12 para evitar el deterioro cognitivo (Rosenberg IH, 1992).

Los Datos de una muestra de 240 adultos mayores indicaron que el riesgo nutricional correlacionaba positivamente con la edad, número de enfermedades y un pobre estado cognitivo ( p<0.001). Un análisis de regresión mostró que estas dos últimas variables fueron los predictores más significativos para el riesgo nutricional y que a su vez explicaban el 28% de la varianza de la muestra. Al dividirlos en grupos de edad, el estado mental y principalmente los factores somáticos fueron un factor predictivo importante en los mayores de 80 años ( Nickols- Richardson, 1996).

Síntomas depresivos
Cuando se han realizado estudios sobre pérdida de peso, el factor etiológico principal es la depresión. La depresión o bien la presencia de síntomas depresivos son entonces un importante factor relacionado con la ingesta y la pérdida ponderal, que a su vez son parámetros del estado nutricional. La depresión se ha asociado con pobres resultados sobre la salud en pacientes geriátricos.
Por otro lado en el Estudio de Rotterdam se investigó la asociación entre los síntomas depresivos con los niveles de folatos y Vit B12. Se investigó la presencia de síntomas depresivos en 3388 sujetos encontrándose que la hiper homocistinemia y la deficiencia de Vit B12 se relacionan directamente con trastornos depresivos (Tiemier, 2002).

En un estudio interesante realizado en el Kosovo, se estudió la prevalencia de malnutrición en la minoría serbia de mayores de 60 años y la sintomatología psiquiátrica asociada. Encontraron malnutrición en un 11.2 % (95% IC, 5.7%-19.2%). El puntaje para el GHQ-28 fue mayor para los serbios en las subcategorias sobre disfunción social y depresión ( Salama P,2000)
La depresión también ha demostrado ser un factor independiente para un estado nutricional deficiente en pacientes con cáncer de cabeza y cuello (Westin T 1988).

Se suele relacionar a los antidepresivos con cambios ponderales, siendo algunos de ellos anorexígenos. En un estudio realizado en Francia en 139 adultos mayores deprimidos que acudían a un hospital de día, investigaron el papel de los antidepresivos sobre el estado nutricional. Este ultimo fue valorado con el MNA. Concluyeron que a mediano plazo estos medicamentos no inducen ni pérdida ponderal ni desnutrición. Además encontraron que independientemente del tipo de medicamento el manejo inclusive previene la pérdida ponderal en los sujetos con demencia ( Thomas,2003)

Estado Bucal
Para poder tener una adecuada ingesta es requisito tener una adecuada higiene bucal, lo cual en las personas mayores es un problema. Parte de la imagen universal de los ancianos es un individuo sino desdentado, con algunos dientes que se asoman y en malas condiciones o bien que utiliza prótesis. Como el propio anciano se percibe así, pues dejan de lado los cuidados de la boca y en ocasiones prefieren incluso si tienen varias piezas en mal estado que se las extraigan para poder utilizar una prótesis completa. Se han hecho muchos estudios relacionando la importancia de la higiene bucal con la mortalidad o con la calidad de vida del individuo. Encontrándose por ejemplo una relación directa entre el número de dientes y la sobrevida en ancianos. ( Budtz-Jorgensen E, 2001).
Inclusive la mejoría en la higiene oral en países industrializados no se refleja en su población vieja. Por ejemplo en Japón se evaluó el número de dientes restantes en buen estado y funcionales con la actividad física, en 101 ancianos, encontrándose por un análisis de regresión logística que aquellos individuos quienes tenían más de 20 dientes eran más activos y hacían ejercicio ( OR= 4.86) y además viajaban más que los que tenían menos de 20 dientes ( OR: 5.42) ( Tada, 2002). Muy importante es también destacar las enfermedades que se asocian a una mala higiene oral, sigue siendo la neumonía la principal causa de mortalidad en viejos y que ocasiona además altos costos. Las enfermedades dentales se han asociado en estudios epidemiológicos con la neumonía por aspiración, así que en un análisis de regresión múltiple se identificaron como factores dentales: número de dientes con caries, presencia de organismos causantes de caries, y enfermedad periodontal. Según la autora por ejemplo en los EU se ahorrarían 300 millones de dólares anuales si se pusiera una enfermera en cada asilo con la única finalidad de seguir un programa de higiene bucal a base de técnicas de cepillado y uso de desinfectantes orales (Terpenning, 2002). Aproximadamente un tercio de los adultos mayores de 65 años en los Estados Unidos de Norteamérica padecen caries (Ritchie,2000) .
Múltiples estudios demuestran la asociación entre pérdida de dientes y la ingesta. Se ha demostrado que los pacientes con edentulia modifican su alimentación en forma desfavorable. Es decir suelen ingerir menos alimentos sólidos ricos en proteínas, fibra y frutas y aumentan los alimentos blandos ricos en azúcares y grasas. También se ha observado una disminución en el consumo de micronutrientes como Calcio, hierro y Vitaminas C y E en sujetos con edentulia ( Norlen, 1993; Sheiman 2001).

Calidad de vida
Como mencioné al inicio la calidad de vida debe ser la meta de cualquier individuo que desee gozar su vejez. Ya Leplege menciona que son varios los factores relacionados con la medición de la calidad de vida en medicina, comenzando por definirla pues es un concepto muy subjetivo, para las personas en general suele ser lo más relevante y la fuerza que mueve las acciones médicas y para los médicos es un parámetro difícil de expresar cuantitativamente ( Leplege, 1997). Según Feinstein y cols. en un análisis de 75 artículos originales en los que se refería a la calidad de vida en su título, encontró que solo el 15% definieron el concepto, o bien que muchas veces se intercambia con el término de estado funcional o estado de salud. El concluye que lo mejor es: utilizar parámetros globales, dar un puntaje a la severidad y a la importancia y permitir reactivos adicionales ( Thomas, 1994).

Por ello para fines de este estudio utilizaremos como instrumento para valorar la calidad de vida el WHOQOL-BREF (versión abreviada) el cual además cumple con lo anteriormente mencionado y para el grupo de investigación con cede en la OMS la definición de calidad de vida es la autopercepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de su cultura y sistema de valores en los que vive, y en relación con sus metas, expectativas, estándares y preocupaciones. (WHOQOL Group)

La versión breve se piloteo en 20 centros de campo en 18 diferentes países. Para proporcionar un estudio comprensible y amplio, se incluyeron un item de cada una de las 24 facetas de la versión original WHOQOL-100 y dos items de las facetas sobre la calidad de vida global y la salud en general ( Saxena, 2001).
El estudio de validación en los Estados Unidos de Norteamérica, se encontró una consistencia interna ( rango alfa 0.82 - 0.95 entre dominios) y una reproductibilidad ( ICC 0.83 - 0.96) en la re- prueba a las dos semanas. ( Bonomi, 1999)

El WHOQOL/BREF debe de ser auto aplicado si el encuestado tiene la habilidad para hacerlo, de no ser así puede aplicarse ya sea ayudado por el entrevistador o como una entrevista formal. Las instrucciones estandarizadas deben ser leídas al encuestado en caso de entrevista total. Marco temporal: es importante que dependiendo de la patología estudiada las aplicaciones subsecuentes del instrumento varían en temporalidad, para que sean confiables los resultados De tal manera que para enfermedades crónicas como la artritis reumatoide se requieren mínimo de 4 semanas de diferencia. El WHOQOL-BREF se puede utilizar en estudios de causalidad, propósito, seguimiento epidemiológico entre otros y la principal utilidad es que permite tener una base de datos que puede ser compatible con la de otros centros.

Un estado nutricional alterado esta asociado con una deficiente calidad de vida. ( Drewnoswki, 2001) así como la obesidad ( Han, 1998).

Funcionalidad
La funcionalidad se ha tomado en varios estudios como un parámetro para valorar la calidad de vida, a pesar de que ya se mencionó que esta variable se estudiará principalmente mediante el instrumento WHOQOL -BREF y algunos reactivos del MNA, es importante medir la funcionalidad en forma independiente, sobretodo para tener una mejor idea de la cotidianidad del individuo. Los trastornos nutricionales frecuentemente se asocian con fragilidad y trastornos de la funcionalidad. La pérdida ponderal y una pobre nutrición se han relacionado con discapacidad funcional y mayor mortalidad ( Sullivan, 1998).
El estado funcional es la capacidad individual de realizar actividades físicas, actividades de la vida diaria tanto básicas como comer e instrumentales como contestar el teléfono. Por ello es importante medirlas. Para ello se emplean dos instrumentos sencillos que se utilizan regularmente en las valoraciones de adultos mayores ( Katz, 1963; Lawton, 1969; Tully, 1995).
La frecuencia de discapacidad funcional asociada a malnutrición aumenta con la edad. El estudio NHANES III ( Nutritional Health and Nutrition Examination Survey) demostró que 4% de las personas ente 60 y 69 años no son capaces de prepararse sus propios alimentos(Marwick,1997;Vita,1998).

Tabla 2.  Comparación de diversos estudios que valoran el estado nutricional en ancianos

NHAHES ( National Health and Nutrition Examination Surveys; BLSA (Baltimore Longitudinal Study of Aging ); SCREEN (Seniors in the Community Risk Evaluation for Eating and Nutrition); BCDDP (Breast Cancer Detection and Demonstration Project) ;* basado en EPESE: Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly);** basado en BHAS ( Bambuí health and Aging Study)

Conclusión:
Por todo lo anteriormente mencionado queda claro que el estado nutricional es un punto clave en la funcionalidad y en la calidad de vida , su deterioro tiene un efecto negativo tanto en la morbilidad como en la mortalidad de tal manera que su valoración debe ser parte integral de la evaluación de cualquier adulto mayor.

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