por
Dra Georgina Corte Franco
Envejecer activo no es únicamente lograr que la persona
permanezca en un buen estado de salud sino que se le permita
seguir participando activamente en la familia, la comunidad,
la sociedad y el estado. Para lograrlo se requiere evidentemente
de una buen estado de salud física que invariablemente
va ligado a un buen estado de nutrición. De ahí
que el estado nutricional sea un punto clave en la vida de
cualquier individuo y mucho más de los viejos que son
una población vulnerable y muy propensa a padecer problemas
nutricionales( OMS, 2002).
El papel de la nutrición en el envejecimiento exitoso
Es esencial la consideración de los cambios propios
del envejecimiento y su repercusión sobre todos los
fenómenos que se relacionan con el estado nutricional
para comprender mejor como debe estudiarse y lograr prevenir
procesos morbosos inherentes a una mala nutrición.
Es decir, el estado nutricional afecta al individuo en forma
global interfiriendo con sus actividades de la vida diaria
y aumentando la morbi mortalidad (Cornoni-Huntley,1991; Beck,
1999, Diehr, 1998; Drewnowski, 2001).
El enfoque de malnutrición y el envejecimiento ha
llegado más allá de prevenir la pobreza y la
malnutrición, siendo ahora el rol principal la prevención
y el mantenimiento de un estado funcional adecuado y libre
de enfermedad. Los conocimientos acumulados hasta ahora, respecto
a los cambios en el estado nutricional de los individuos como
consecuencia del envejecimiento son enormes y nos permiten
por un lado conocer la fisiopatología inherente a los
mismos y poder prevenir entonces estados patológicos
que conllevan a una gran cantidad de complicaciones; convirtiendo
al viejo en un ser frágil y con alta discapacidad,
mala calidad de vida y una muerte más temprana. Una
definición precisa de "mal nutrición"
es problemática ya que incluye una variedad de condiciones
que reflejan el estado nutricional, energético, proteico,
de otros nutrientes. En cambio el estadio en el que un individuo
se encuentre tiene un mejor significado clínico ( Reuben,
1995). De tal manera que en acuerdo con lo comentado con Reuben,
y para los fines de este estudio definiré malnutrición
conforme a los resultados obtenidos de la valoración
nutricional con el Mini Nutritional Assessment ( MNA) que
se comentará posteriormente. Es necesario entonces
conocer la magnitud de este problema. Dependiendo de la definición
de malnutrición que se utilice, la prevalencia de la
misma cambia en la población geriátrica; de
tal manera que si se define como "una disminución
de las reservas de nutrientes" entonces se ha estimado
entre 0 y 15% para pacientes ambulatorios, 35 a 65% para pacientes
hospitalizados por enfermedades agudas y entre 25 y 60 % para
personas mayores institucionalizada (Launer,1994; Ham, 1994;
Kinsella, 1996).
En un estudio casa por casa nacional realizado en los Estados
Unidos de Norteamérica, encontraron que entre 37 y
40% de personas mayores de 65 años, tenían una
ingesta menor a los dos tercios de los requerimientos diarios
recomendados (RDR), siendo las vitaminas E y A, el zinc, calcio
y magnesio los encontrados con una ingesta deficiente (Klipstein-Grobush,
1995).
La prevalencia de malnutrición en pacientes hospitalizados
es aun mucho mayor. Por ejemplo en un estudio en Noruega se
encontró que el 55% de los pacientes que ingresaban
mayores de 70 años, tenían un índice
de masa corporal menor al 90% del esperado. En una residencia
de ancianos en Canada identificaron al 18% de los residentes
con desnutrición, 27% con moderada malnutrición
y 18% con sobrenutrición, así en otras residencias
se estimó que aproximadamente 12% de los residentes
presentaban un peso menor al 80% de lo estimado. En pacientes
institucionalizados hasta en un 20 a 30% no se puede detectar
la causa de malnutrición. Los resultados del estudio
Framingham indican una curva tipo U para la relación
entre índice de masa corporal y mortalidad en adultos
mayores. También se ha referido una relación
similar para el índice de masa corporal y el estado
funcional auto reportado ( Marshall, 2001; Posner, 1993; Vellas-
Lauque, 2000; Wilson, 1998; Thompson,1991).
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Es cierto que las recomendaciones de ingesta diaria de nutrientes
han sido principalmente calculadas para adultos y que a pesar
de que se han utilizado para los viejos, no son adecuadas
teniendo en cuenta que los individuos de acuerdo al sexo,
edad, tasa de crecimiento y actividad física requerirán
de una cantidad diferente de nutrientes (Reilly, 2002).
Es posible tener cierto control sobre el tipo de alimentos
que ingieren los sujetos o pacientes pero en cambio es difícil
controlar la cantidad y la forma como lo ingieren, así
que menos sabemos aún sobre cuánto debe ingerir
cada individuo. Según las recomendaciones de ingesta
diaria, si un individuo está por debajo de ellas, se
deberá considerar en riesgo para padecer una deficiencia
nutricional (Meyyazhagan, 2002)
Lo que es cierto es que al alimentar a una familia, se suele
colocar una cantidad X de una mezcla de alimentos sobre la
mesa y cada miembro de la familia se sirve según sus
requerimientos energéticos y esto es difícil
de controlar. Se sabe que hay ciertas tendencias por algunos
grupos de alimentos. Así por ejemplo, las mujeres tienden
a comer más ensaladas y vegetales, los niños
más leche (Reuben, 1995).
INGESTA
Lo que queda claro es que no es posible hacer una dieta especial
para cada miembro de la familia y que de lograrse esto no
sabríamos con exactitud la cantidad que cada quien
ingiere. Cualquiera que sean los problemas asociados a establecer
los estándares dietéticos, estos serán
siempre más severos para los viejos.
Otro factor muy importante es la Anorexia propia del envejecimiento.
Es bien conocida la anorexia fisiológica como parte
del envejecimiento en sujetos sanos. La disminución
de la ingesta es mayor en hombres que en mujeres en cantidades
de alimentos absolutos ingeridos y en porcentaje del total.
Este fenómeno de anorexia acarrea alteraciones en el
SNC y periférico involucrados en la regulación
de la ingesta de alimentos (Macintosh, 1999; Donini, 2003).
El gusto y el olfato disminuyen con el envejecimiento, es
decir los umbrales para el gusto aumentan con la edad variando
de individuo a individuo. El uso crónico de medicamentos
así como el tabaquismo son otros factores que alteran
el gusto aún más que los cambios propios por
la edad. Sin embargo la capacidad para percibir las características
hedónicas de los alimentos no se ven alteradas por
el envejecimiento. Con el envejecimiento hay un descenso en
la relajación adaptada del músculo de las paredes
gástricas, resultando éste en un llenado gástrico
con menor cantidad de alimento y sensación de saciedad
más temprana. Se sugiere por estudios en animales que
se deba a la disminución en la producción de
oxido nítrico (Morley,1997).
Cuando la comida pasa del estómago al duodeno dispara
una serie de señales, resultando el reconocimiento
a nivel cerebral de la presencia de la comida en el estómago.
La colecistoquinina es la señal más importante.
Con el envejecimiento hay un aumento en su nivel durante el
ayuno mediado por la presencia de grasas. La colecistoquinina
tiene mayor efecto de saciedad al aumentar la edad. Así
mismo afecta retardando el vaciamiento gástrico después
de comidas copiosas y además activando fibras ascendentes
del nervio vago (Macintosh, 2000). La cantidad de grasa corporal
es censada por el SNC a través de los niveles circulantes
de leptinas. Las leptinas son péptidos hormonales producidos
en los adipositos. Cuando se inyectan a los animales disminuye
su ingesta y aumenta su tasa de metabolismo. En las mujeres
los niveles de leptinas disminuyen con la edad al disminuir
la cantidad de grasa corporal total. En los hombres, en cambio
los niveles de leptinas continúan aumentando con la
edad a pesar de la disminución de los niveles de grasa
corporal total después de los 60 años. Este
fenómeno parece deberse a la disminución en
los niveles de testosterona propios del envejecimiento. Los
niveles de leptinas son disminuidos con las terapias con testosterona
( Mooradian, 1988).
Por otro lado los cambios que ocurren a nivel del SNC por
el envejecimiento y que resulten en anorexia son menos conocidos.
Se sabe que hay una disminución de los receptores para
opioides; así mismo el conocido agente orexigénico
el neuropéptido Y que parece disminuir con la edad.
Las citocinas juegan también un papel primordial en
el proceso de la ingesta de alimentos. Lo más conocido
es el efecto del factor de necrosis tumoral mejor conocido
como "caquectina" cuya producción aumenta
en procesos mórbidos como las neoplasias. Pero también
las interleucinas 1 y 6 juegan un papel importante, ya que
aumentan el desgaste muscular, la retención de nitrógeno
y reducen los niveles de albúmina circulante. Así
mismo la liberación de citocinas tiene efecto sobre
otros marcadores nutricionales como la pre-albúmina
y los niveles de colesterol (Morley,2001; Roubenof, 2000).
Se ha visto que el uso de megestrol puede favorecer la ingesta
y el apetito y por ello mejorar la calidad de vida de sujetos
con caquecxia ( Yeh 2000).
La diversidad aumenta con la edad, es decir con el paso del
tiempo cada individuo se hace más diferente del otro,
por lo tanto si tomamos en cuenta que aproximadamente un 80%
de las personas mayores de 65 años tienen por lo menos
diagnosticada una o más enfermedades y si a ésto
aunamos la obesidad, hipercolesterolemia e hipertensión,
entonces podemos incluir a un grupo mayor de viejos. También
se ha comentado que los adultos mayores consumen aproximadamente
el doble de medicamentos que la población general.
Así que se antoja aún más difícil
el tratar de establecer una dieta especifica para este grupo
poblacional (Reed, 1991; Reuben, 1999).
Cambios en la antropometría
Estatura: ésta no puede medirse en posición
de bipedestación en muchos viejos, ya sea porque no
caminan más o se encuentran postrados o en otros por
la xifosis importante.
En población caucásica han sido bien demostrados
por estudios transversales los cambios antropométricos
por décadas a partir de los 60 años. Los cambios
en la estatura y el peso en personas de 50 y 60 años
en adelante han demostrado aumentar la morbilidad y mortalidad.
La proporción con la que se pierde estatura ha sido
reportada entre 0.5 y 1.5 cm por década, de tal manera
que quienes trabajan con esta población deben esperar
los cambios propios de la columna vertebral, ya sean por aplastamientos
vertebrales, xifosis aumentada, etc por lo que se utilizan
mejor otras mediciones antropométricas que se mencionarán
posteriormente (Roubenoff, 1997).
PESO: Existe controversia respecto al peso a lo largo de
la vida, si este debe mantenerse en la vejez conforme a la
edad adulta o más bien aumentar. Por ejemplo el Departamento
de Agricultura de los Estados Unidos de Norteamérica
editó en 1992 la guía dietética para
americanos en la que recomienda rangos de peso específicos
según la talla para diferentes edades. Sugiriendo así
los pesos más altos alrededor de los 35 años
y su variabilidad según los grupos etários,
pero en otra publicación posterior en 1995 se omitieron
los datos debido a que no se podían justificar dichas
recomendaciones debido a la variabilidad en la población
(Gazewood, 1998).
En cuanto al peso en general se calcula en individuos no obesos
que hay un descenso en promedio de 1 kg por década
( Tully, 1995; Wallace,1995).
Pero por otro lado es importante recalcar que el peso está
muy ligado al tipo de alimentación que a su vez esta
determinada por factores culturales. Por ello la población
geriátrica que además es más apegada
a comidas tradicionales está en algunos grupos más
bien propensa a aumentar de peso. Ahora bien es conocido que
sobrepeso y obesidad no necesariamente van aunados a un adecuado
estado nutricional, por ello en especial en la población
de viejos en países en vías de desarrollo, donde
la dieta esta principalmente compuesta de carbohidratos y
grasas, es factible que se detecten con mayor frecuencia personas
con sobrepeso y mala nutrición.
La prevalencia de sobrepeso reportada en norteamericanos,
aumenta entre los 22 y 55 años, después se estabiliza
en mujeres y disminuye en hombres. El porcentaje de sobrepeso
( IMC >27.8 para hombres y > 27.3 para mujeres) en el
rango de 65 a 74 años es considerable, siendo de 25%
en hombres y alrededor de 40% en mujeres (Harris, 1988).
El peso corporal ha sido asociado con un aumento en la estancia
hospitalaria y requerimientos médicos en pacientes
ingresados para cirugías electivas de rodilla y reemplazo
total de cadera (Greenspan, 1994).
Cambios en la composición corporal
Los cambios en la composición corporal y las repercusiones
son varios; los requerimientos energéticos disminuyen
aproximadamente 100 calorías por década en la
tasa del metabolismo basal reflejando la disminución
de masa magra. Las mujeres tienen una cantidad menor calcio
que los hombres. A lo largo de la vida las mujeres pierden
un 40% del calcio óseo. La mitad se pierde en los primeros
5 años posteriores a la menopausia ( Chumlea, 1991;
Thurman 1997).
Otro factor que afecta la composición corporal y que
debe tomarse en cuenta es que las mujeres post menopaúsicas
presentan mayor contenido de grasa en la parte superior del
cuerpo sugiriendo ésto la importancia de los cambios
endocrinológicos. También debe remarcarse que
los cambios en la elasticidad, hidratación y compresibilidad
del tejido adiposo subcutáneo, pueden alterar las mediciones.
(Lukaski, 1987) El peso se ha asociado también a la
mortalidad por ejemplo Stevens en 1998 estudió la mortalidad
a lo largo de 12 años en una cohorte de pacientes caucásicos
que participaron en el primer estudio de prevención
de cáncer de la Asociación Americana de Cáncer
de 1960 a 1972. Durante este periodo la incidencia de mortalidad
en hombres y mujeres mayores de 85 años, fue de 91
y 89 por ciento respectivamente. El porcentaje de muertes
por enfermedades cardiovasculares igualmente aumento con la
edad. Entre los hombres el IMC promedio fue relativamente
constante ( 25.7) de 30 a 74 años (Stevens, 1998).
Tal vez sea el cambio más dramático; la disminución
de masa magra a lo largo de la vejez y estos cambios aumentan
notablemente después de los ochenta años. El
estado de sarcopenia, literalmente la deficiencia de músculo,
afecta directamente la fuerza muscular y la movilidad contribuyendo
notoriamente a las caídas y la fragilidad (Roubenof,
2000).
Estudios sobre el efecto de la hormona de crecimiento (HC)
en el manejo de pacientes con problemas nutricionales y específicamente
con sarcopenia, han mostrado datos controvertidos. Los niveles
basales de HC se han encontrado sin cambios o bien con una
leve disminución debido al envejecimiento. Lo que sí
está claro es que los pulsos con los que se libera
la HC si se encuentran disminuidos con la edad (Zadik,1985).
Los niveles del Factor de Crecimiento similar a la insulina
( IGF 1) mejor conocido como somatomedina C también
se encuentran disminuidos por el envejecimiento. Específicamente
los niveles bajos de HC se han sugerido como una causa de
pérdida de masa muscular propia del envejecimiento.
Se han realizado estudios en animales donde se demuestra que
su aplicación aumenta no solo la masa muscular sino
también el apetito. Por ello se ha utilizado la HC
en humanos, pero principalmente en estudios de pacientes con
problemas agudos, en los que se ha demostrado el aumento de
IGF1 y los beneficios anabólicos de la misma al aumentar
la masa muscular y la recuperación de pacientes con
tratamiento por 3 semanas. La mayor limitante sin embargo
es el alto costo de la HC y por eso no se ha estudiado su
uso a largo plazo (Káiser, 1991; Chu,2001).
Marcadores bioquímicos
Hay varios marcadores potenciales bioquímicos del estado
nutricional. Que incluyen mediciones del nutriente o sus metabolitos
en sangre, orina o bien otras muestras biológicas,
así como actividad enzimática y otros procesos
dependientes de nutrientes. Hay pocos marcadores biológicos
que hayan sido estudiados en pacientes geriátricos
y su interpretación en este grupo poblacional no es
clara. Lo más utilizado han sido las mediciones de
marcadores proteicos y de colesterol. Dentro de los primeros
los indicadores del estado proteico son las proteínas
séricas sintetizadas en el hígado. Estas han
demostrado tener un valor pronóstico para morbilidad
y mortalidad pero tienen algunas limitantes. Por ello la albúmina
es un buen marcador de un estado crónico ya que no
suele disminuir al menos que haya una malnutrición
de moderada a grave, o bien prolongada, acompañada
de trauma, sepsis o una infección importante. Entendiéndolo
de otro modo, al no haber un estado patológico agudo
como los anteriormente mencionados, los niveles de albúmina
no suelen disminuir rápidamente en casos de deprivación
de proteinas y por ello son un buen marcador de un estado
de malnutrición moderada o grave (Abassí, 1993)
Existen varios estudios que asocian los niveles bajos de albúmina
sérica en pacientes hospitalizados con las complicaciones,
estancias hospitalarias más prolongadas, readmisiones
más frecuentes; inclusive la mortalidad se ha asociado
con niveles bajos de albúmina. Otras proteínas
con vida media más corta y reservorios menores como
la proteína unida al retinol, prealbúmina unida
a tiroxina, suelen ser de mayor utilidad para valorar el estado
nutricio en caso de una enfermedad aguda o durante la convalecencia
( Bienia,1982; Patterson, 1992 )
Niveles de colesterol
Los niveles bajos de colesterol se han explorado como un marcador
nutricional. En un estudio en una residencia de adultos mayores
se midieron diversas variables demográficas y relacionadas
con el estado nutricional, demostrándose que solo los
niveles de hematocrito y colesterol permanecían significativamente
relacionados después de un análisis multivariado.
Se reportó un "índice de mortalidad"
utilizando la ecuación: 0.1(colesterol) + Hematocrito)<60,
con una especificidad de 85% y sensibilidad de 90% ( Reuben,
1999).
En otro estudio de casos y controles de adultos mayores de
65 años, se encontró que aquello que ingresaban
con niveles de colesterol de >160 mg/dl y en quienes durante
la hospitalización este disminuía a 120<,
entonces tenían mayores complicaciones infecciosas
y no infecciosas y la estancia hospitalaria se alargaba hasta
tres veces más (Monarque-Favard, 2002).
TÉCNICAS DE MEDICION
En los estados Unidos de Norteamérica la Asociación
de Médicos Familiares junto con la Asociación
Americana de Dietología y el Consejo Nacional sobre
envejecimiento crearon un comité de escrutinio de malnutrición
en el anciano en 1992. Dicho escrutinio fue realizado a través
de un cuestionario aplicado ya fuera al paciente o algún
familiar y que incluye items que abarcan puntos que se muestran
en los estadios 1 a 3 de la figura 1 y que llamaron Cuestionario
NSI ( Nutrition Screening Initiative). Así pudieron
estimar que 24% de los beneficiarios de Medicare caían
dentro del grupo de alto riesgo de malnutrición, así
mismo en un estudio de validación constataron que aquellos
sujetos en riesgo eran hospitalizados más frecuentemente.
Tomando como punto de corte 6 para predecir malnutrición
es decir por lo menos tres o más nutrientes por debajo
de la ingesta recomendada diaria, en un recordatorio a de
24 hrs, se encontró una sensibilidad de 36%, especificidad
de 85% y un valor predictivo positivo de 38% para dicho instrumento.
Este instrumento ha sido muy criticado por su las características
pobres del mismo, sus resultados y sobretodo porque se basa
en el recordatorio de la ingesta en 24 hrs suponiendo que
la estabilidad de la dieta diaria es mayor en ancianos que
el resto de la población( Reuben,1999)
El NRI (Nutritional Risk Index) es un instrumento que contiene
16 Items obtenidos de la encuesta NHANES I y que abarca 5
dimensiones sobre riesgo nutricional: mecánica de la
ingesta de alimentos, restricciones dietéticas prescritas,
condiciones mórbidas que afecten la ingesta, problemas
asociados a la eliminación de la comida, cambios significativos
en los hábitos dietéticos. La confiabilidad,
alpha del instrumento se encuentra en un rango entre 0.5 a
0.60, lo cual no es aceptable para su utilización (
Reuben,1999 ; Hubert, 1993).
El SGA ( Subjective Global Assesment), es un método
cuyos reactivos se basan en la historia clínica del
paciente, la exploración física y la opinión
del clínico sobre el estado global de nutrición
del paciente. Los items de la historia clínica incluyen:
1) pérdida de peso en los 6 meses previos y la posibilidad
de un cambio en las últimas dos semanas. 2) ingesta
diaria, 3) presencia de síntomas gastrointestinales
persistentes ( 2 últimas semanas) 4) capacidad funcional,
con duración y clasificación de discapacidad
5) asesoría de las demandas metabólicas de los
padecimientos primarios del paciente. Cinco componentes del
examen físico ( pérdida de grasa subcutánea,
desgaste muscular, edema de tobillos, edema sacro y ascitis).
Se calificaban de forma subjetiva de 0 (normal) a 3+ ( grave).
Finalmente el puntaje global del SGA que va desde normal,
levemente desnutrido y significativamente desnutrido se determina
nuevamente de manera subjetiva por el clínico, basado
según instrucciones en poner su juicio principalmente
en los puntos: pérdida ponderal, baja ingesta diaria,
pérdida de grasa subcutánea y desgaste muscular.
Este instrumento ha sido aplicado por investigadores, médicos,
enfermeras capacitadas, obteniéndose una confiabilidad
inter observador de 0.91. Los valores que mejor correlacionan
globalmente son la estimación subjetiva de pérdida
ponderal, pérdida de grasa subcutánea y el desgaste
muscular. Este instrumento comparado con el índice
de pronóstico nutricional, índice de creatinina-altura,
pliegue cutáneo del triceps y algunas pruebas de laboratorio
demostró tener las mejores características como
prueba y la mejor predicción de complicaciones asociadas
a desnutrición, además se vio que el hecho de
añadir marcadores de laboratorio no mejoraba sustancialmente
su utilidad. A pesar de esto tiene algunas limitantes el SGA,
se requiere de un clínico entrenado para su aplicación,
el paciente debe ser desvestido y volteado para su revisión,
lo cual es difícil de realizar en pacientes geriátricos
y además consume mucho tiempo. El estudio fue validado
en adultos jóvenes que se ingresaban para cirugía
electiva, principalmente del tracto digestivo y por último
muy probablemente el desempeño de la prueba variará
mucho en los viejos ( Detski, 1987).
Existe un instrumento llamado SCALES ( Sadness Cholesterol,
Albumin, Loss of Weight, Eating problems, Shoppin and cooking
problems ) , el cual ha sido validado y mostró ser
sencillo para aplicarse y muy sensible. Pero al requerir de
estudios de laboratorio se vuelve costoso y menos útil
para pacientes ambulatorios. ( Morley , 1994)
Para poder lograr medir de una manera rápida, confiable
y veraz el estado nutricional, conjuntamente en Francia ,
Estados Unidos de Norteamérica y Suiza, países
que tienen ya desde hace varios años una población
vieja, diseñaron un instrumento que valorara el estado
nutricional con la idea de que tuviera las siguientes características:
una escala factible, con límites bien definidos, poder
ser utilizado por el médico general, con la mínima
oportunidad para introducir sesgo por parte del recolector
de datos, aceptable para los pacientes y accesible en el costo.
que fuera sencillo de aplicar para que no fuera exclusivo
de personal altamente calificado, rápido y eficaz.
El Mini Nutritional Assessment (MNA).
El MNA es un instrumento que ha demostrado tener una gran
aceptación en la comunidad científica de todo
el mundo por ser sencillo de aplicar, por no requerir de exámenes
de laboratorio y a pesar de ello tener una adecuada correlación
con marcadores bioquímicos para malnutrición
y sobretodo porque se requiere poco tiempo para su aplicación.
De tal manera que es muy adecuado como una prueba de tamizaje
para adultos mayores con mal nutrición o riesgo de
la misma. Los resultados del MNA se dividen en tres categorías:
bien nutridos (24 <=MNA< =30), riesgo de mal nutrición
(17<= MNA<23.5) y desnutrición ( MNA < 17)
( Vellas, 1997).
Una puntuación baja en el MNA puede predecir la duración
de la estancia hospitalaria y además sirve de seguimiento
para valorar cambios en el estado nutricional. Debido a su
validez en el tamizaje del riesgo de malnutrición (
Vellas, 1997; Cohendy, 1999 ).
En un estudio realizado en Suecia en el que se valoraron 148
mujeres y 113 hombres mayores de 65 años que ingresaban
a diferentes residencias de ancianos, durante un año,
se les aplicó el SGA y el MNA, encontrándose
que según el SGA 53% resultaban mal nutridos a diferencia
del MNA que detectaba a 79% mal nutridos o con riesgo de malnutrición.
Ambos métodos mostraban que los valores antropométricos
y niveles de albúmina sérica estaban significativamente
más bajos en los que se clasificaron como desnutridos
( p<0.05), la sensibilidad para demostrar PEM fue de 0.93
para el SGA y de 0.96 para al MNA y la especificidad de 0.61
y 0.26 respectivamente. Utilizando un análisis de regresión,
el índice de peso y la albúmina sérica
fueron los parámetros nutricionales más objetivos
como predictores en el SGA y el MNA. El reactivo sobre desgaste
muscular para le SGA y la auto estimación del estado
nutricional en el MNA mostraron el poder predictivo más
alto refiriéndose a la posibildad de ser detectados
como mal nutridos. Así se entendió que el MNA
resultaba mejor herramienta para aquellos quienes necesitaban
de medidas nutricionales preventivas. Y el SGA para aquellos
quienes ya padecen una malnutrición ( Saletti, 2000)
Por otro lado la confiabilidad del MNA se ha estudiado en
pacientes institucionalizados hispanohablantes en dos centros
para ancianos en Barcelona, la idea era valorar la variación
inter observador en 12 días por lo que en dos centros
hospitalarios durante 4 meses diferentes enfermeras entrenadas
en la aplicación del MNA, lo realizaron en forma consecutiva
a los pacientes que ingresaban en dos ocasiones, los resultados
fueron para la primera aplicación en promedios con
su desviación estándar 20.8 (5,4) y 21.3 ( 4.6),
la consistencia interna según la alpha de Cronbach's
fue de 0.8 y 0.74 para la primera y segunda, medición
respectivamente. La confiabilidad de prueba y re-prueba de
acuerdo al coeficiente de correlación ( ICC) fue de
0.89 para el MNA total. (Salva, 1999).
En 250 australianos entre 67 y 99 años de la comunidad
se utilizó el MNA para identificar los predictores
y las consecuencias del riesgo nutricional, a lo largo de
un año. Como predictores independientes para un MNA
bajo fueron: vivir solo y los componentes físicos y
mentales del SF36. Finalmente aquello sujetos no bien nutridos
( MNA<24) tuvieron mas riesgo de hospitalizarse ( RR= 1.51,
IC 95%, 1.07 - 2.14), a caerse ( RR= 1.65, IV 95%, 1.13 -
2.41), reportar pérdida ponderal ( RR=2.63, IC 95%
, 1.67 - 4.15) ( Visuvanathan, 2003).
Conociendo que la malnutrición es un factor de riesgo
para las fracturas osteoporóticas, se utilizó
el MNA en un estudio realizado en Lausanne, Suiza, en 78 mujeres
que vivían en 11 diferentes asilos, con una media de
edad de 86.6 años. Para valorar osteoporosis se les
realizó un ultrasonido de hueso, que es un método
fiable y aplicable en los asilos, además el MNA, valoración
de la fuerza del puño, evaluación del estado
funcional con al ADL y niveles de albúmina si lo aceptaban.
15% las pacientes resultaron desnutridas y 58% con riesgo
de malnutrición. Los valores de US fueron bajos independientemente
del MNA, pero el MNA correlacionó con los niveles de
albúmina ( r= 0.409, p=0.01). Demostrándose
que la malnutrición es un factor común en esa
población y que la osteoporosis es influenciada por
otros factores además de la malnutrición ( Murphy
2000)
También ha sido utilizado para valorar mortalidad
en pacientes según su estado nutricional en Suecia,
demostrándose en un estudio prospectivo con pacientes
que ingresaban a una estancia geriátrica y cuya media
de edad estuvo en 83 años. Aquellos pacientes que ingresaban
con un MNA y un SGA bajos tenían mayor mortalidad:
40% al año, 80% a los tres años comparados con
20% al año ( p=0.03) y 50% a los 3 años (p<0.01)
en pacientes clasificados como bien nutridos (Persson, 2002).
El MNA se ha utilizado en pacientes con diabetes. EL MNA también
ha demostrado su correlación con los niveles de leptinas
en mujeres ancianas y en estudios sobre la anorexia propia
del envejecimiento ( Morley, 2002).
MNA Versión corta
Debido a la gran aceptación del MNA se decidió
desarrollar una forma breve, de tal manera que se tomaron
a los sujetos que participaron en el estudio para desarrollar
el original y se incluyeron además los datos de España
y Nuevo México. De los 881 sujetos 73.8% eran sujetos
de la comunidad y la edad promedio fue de 76.4años.
Los items para la forma abreviada se escogieron tomando en
cuenta su correlación con el puntaje total del MNA
y con el estado nutricio clínico, la consistencia interna,
certeza, la facilidad para completar el item y la administración
del mismo. Después de probar diversas versiones se
obtuvo una con 6 items cuyo score va de 0 a 14. El punto de
corte se fijó utilizando como estándar de oro
al estado nutricional clínico. La versión corta
correlaciona altamente con la versión original (r=.945).
Utilizando un score para la versión corta ( MNA-SF)
de >0 = 11 como normal, la sensibilidad es de 97.9% y la
especificidad de 100% y la certeza para diagnosticar desnutrición
de 98.7% (Rubenstein, 2001).
Factores que afectan la nutrición en el adulto mayor
Factores fisiológicos, Factores médicos, Factores
psicológicos, Factores sociales,
Son varios los cambios o factores fisiológicos propios
del envejecimiento que interfieren directamente con los requerimientos
nutricionales.
1. Los requerimientos energéticos disminuyen a la par
que la masa muscular, fenómeno conocido como sarcopenia,
se requieren menos calorías para la actividad física.
2. Los tejidos periféricos absorben las vitaminas liposolubles
en cantidades disminuidas.
3. Disminuye la función inmunitaria por múltiples
causas ocasionando mayor propensión a las infecciones.
4. En general se mantiene adecuada la absorción de
nutrientes, pero la absorción intestinal de calcio
disminuye.
5. Disminuye la síntesis en piel de Vit D.
6. La utilización de la Vit B6 es menos eficiente.
7. Aproximadamente un tercio de las personas mayores de 70
años tienen una secreción de ácido gástrico
disminuida. Lo que conlleva a una mala absorción de
Vit B12, ácido fólico, calcio, hierro y zinc.
8. Disminuye el sentido del gusto y olfato (Chumlea,1985;
Drewnowsky, 2001; Goodwin,1983; Goran, 1992).
Una forma adecuada para estudiar el estado nutricional en
la población geriátrica, se presenta en el diagrama
( fig. 1) que ejemplifica 4 estadios donde se puede realizar
el escrutinio del estado nutricional, según lo propuesto
por Reuben.

Factores de riesgo
Los más importantes factores de riesgo para una dieta
de mala calidad son: un ingreso monetario bajo, aislamiento
social, tabaquismo, alcoholismo y enfermedad según.
El seguimiento y control de la alimentación, se ha
convertido en una preocupación de la salud. Se han
validado diferentes indicadores para el asesoramiento o estudio
del hambre e insuficiencia alimentaria. En algunos estudios
como el NHANES III ( National Health And Nutrition Examination
Surveys) se incluyen preguntas para investigar la insuficiencia
alimenticia debida a falta de recursos económicos o
de otra índole, pero en general la información
que se tiene está limitada a población caucásica
y con un estilo de vida muy diferente al de los mexicanos
(Launer,1994; Davis, 2000; Mitchel, 1982; Omran M, 2000 ).
Como se ha mencionado son múltiples los factores relacionados
con el estado nutricional de los adultos mayores. Para fines
de este estudio se nos enfocaremos a los siguientes factores
y su asociación con el estado nutricional.
Sexo
Se han encontrado algunas diferencias en cuanto al sexo como
un factor determinante del riesgo de malnutrición.
En un estudio transversal de 3605 sujetos mayores de 60 años
que vivían en la comunidad en España, valoraron
la relación entre peso y los componentes físicos
y mentales de la calidad de vida relacionada a la salud. Los
hombres calificaron mejor en la mayor parte de los reactivos
del SF-36( López-García, 2003).
También se ha visto que la viudez, estado mucho más
frecuente en las mujeres que los hombres se ha relacionado
con una disminución en la ingesta, cambios en el patrón
de alimentación y por consiguiente con mayor riesgo
de malnutrición. La viudez está igualmente directamente
relacionada con el segundo factor de riesgo que comento que
son las deficiencias socioeconómicas. El sujeto que
enviuda se encuentra repentinamente solo, aislado, con síntomas
depresivos. Así que la viudez per se conlleva varios
factores de riesgo ( Quandt, 2000).
En un estudio transversal de 350 individuos de una población
rural de Malasia cuyo objetivo fue investigar la influencia
de los factores sociales y de salud sobre el estado nutricional,
encontraron que las mujeres tenían pesos sub óptimos
y que tenían cuatro veces más riesgo de padecer
desgaste muscular( Suzana, 2002).
En los Estados Unidos de Norteamérica realizaron un
estudio para investigar las diferencias asociadas al sexo
con el riesgo nutricional en ancianos de la comunidad en un
área rural, concluyendo que las mujeres con sobrepeso
y obesidad particularmente si viven solas están en
mayor riesgo nutricional comparadas con los hombres con IMC
elevados (Ledikwe JH,2003).
Factores socioeconómicos
Evidentemente como se mencionó, en el rubro sobre ingesta,
el factor elemental para la alimentación es la ingesta
y para poder lograrse de alimentos se requiere de recursos.
Recursos monetarios y de apoyo de toda una red social y de
la comunidad. El anciano muchas veces por su condición
social, suele vivir de una baja pensión y del apoyo
que recibe de su familia. En países como México
la familia sigue siendo el factor protector fundamental de
los adultos mayores y su alimentación muy probablemente
dependerá del ingreso de la familia y de las decisiones
de quien prepara los alimentos.
Datos sobre 100 adultos de la comunidad entre 60 y 83 años
estudiados revelaron una asociación positiva entre
el hecho de estar motivados internamente y la presencia del
soporte familiar, amigos o vecinos y la calidad de la dieta
(Toner, 1992).
En un estudio realizado en Italia, los autores comentan su
preocupación por la disminución en la ingesta
y la motivación para comer. La pobreza, la soledad
y el aislamiento social suelen ser factores predisponentes
para la disminución de la ingesta en los viejos ( Donini,
2003).
Deterioro cognitivo
Como lo han reportado varios autores, un estado cognitivo
deteriorado es un factor de riesgo para la aparición
de malnutrición, por lo que cualquier evaluación
nutricional completa deberá incluir su valoración.
Se han hecho estudios sobretodo con pacientes demenciados
donde se ha visto que el hecho de tener esta patología
los pone en riesgo para malnutrición, además
de que se conoce que en aquellos pacientes con Alzheimer existe
la anorexia y pérdida ponderal propias de la enfermedad
( Vellas. 1998).
En un estudio transversal realizado en Israel con sujetos
mayores de 70 años en el que estudiaron a 605 sujetos
de la comunidad con la finalidad de valorar la relación
entre la calidad de vida con el estado nutricional. Encontraron
que 86% de su población no tenía problemas cognitivos
y que el 83% era independiente para las actividades de la
vida diaria. Basados en la medición para el estado
nutricional con el NA una variante del MNA, detectaron que
91% de su población se encontraba con un adecuado estado
nutricional y sólo 8.3 estaban en riesgo de malnutrición
y 0.7% malnutridos. De tal manera que hubo una relación
fuertemente positiva entre el puntaje del NA y el estado cognitivo
así como con el ADL (Maaravi Y, 2000).
El estado cognitivo puede ser causa o efecto del estado nutricional
pues hay una relación directa entre ambos, así
que quienes deseen evitar el deterioro cognitivo deben mantenerse
en un buen estado nutricional ( Morrison,1997) . Otros autores
también mencionan la utilidad de aditivos vitamínicos
ricos en folatos y Vit B12 para evitar el deterioro cognitivo
(Rosenberg IH, 1992).
Los Datos de una muestra de 240 adultos mayores indicaron
que el riesgo nutricional correlacionaba positivamente con
la edad, número de enfermedades y un pobre estado cognitivo
( p<0.001). Un análisis de regresión mostró
que estas dos últimas variables fueron los predictores
más significativos para el riesgo nutricional y que
a su vez explicaban el 28% de la varianza de la muestra. Al
dividirlos en grupos de edad, el estado mental y principalmente
los factores somáticos fueron un factor predictivo
importante en los mayores de 80 años ( Nickols- Richardson,
1996).
Síntomas depresivos
Cuando se han realizado estudios sobre pérdida de peso,
el factor etiológico principal es la depresión.
La depresión o bien la presencia de síntomas
depresivos son entonces un importante factor relacionado con
la ingesta y la pérdida ponderal, que a su vez son
parámetros del estado nutricional. La depresión
se ha asociado con pobres resultados sobre la salud en pacientes
geriátricos.
Por otro lado en el Estudio de Rotterdam se investigó
la asociación entre los síntomas depresivos
con los niveles de folatos y Vit B12. Se investigó
la presencia de síntomas depresivos en 3388 sujetos
encontrándose que la hiper homocistinemia y la deficiencia
de Vit B12 se relacionan directamente con trastornos depresivos
(Tiemier, 2002).
En un estudio interesante realizado en el Kosovo, se estudió
la prevalencia de malnutrición en la minoría
serbia de mayores de 60 años y la sintomatología
psiquiátrica asociada. Encontraron malnutrición
en un 11.2 % (95% IC, 5.7%-19.2%). El puntaje para el GHQ-28
fue mayor para los serbios en las subcategorias sobre disfunción
social y depresión ( Salama P,2000)
La depresión también ha demostrado ser un factor
independiente para un estado nutricional deficiente en pacientes
con cáncer de cabeza y cuello (Westin T 1988).
Se suele relacionar a los antidepresivos con cambios ponderales,
siendo algunos de ellos anorexígenos. En un estudio
realizado en Francia en 139 adultos mayores deprimidos que
acudían a un hospital de día, investigaron el
papel de los antidepresivos sobre el estado nutricional. Este
ultimo fue valorado con el MNA. Concluyeron que a mediano
plazo estos medicamentos no inducen ni pérdida ponderal
ni desnutrición. Además encontraron que independientemente
del tipo de medicamento el manejo inclusive previene la pérdida
ponderal en los sujetos con demencia ( Thomas,2003)
Estado Bucal
Para poder tener una adecuada ingesta es requisito tener una
adecuada higiene bucal, lo cual en las personas mayores es
un problema. Parte de la imagen universal de los ancianos
es un individuo sino desdentado, con algunos dientes que se
asoman y en malas condiciones o bien que utiliza prótesis.
Como el propio anciano se percibe así, pues dejan de
lado los cuidados de la boca y en ocasiones prefieren incluso
si tienen varias piezas en mal estado que se las extraigan
para poder utilizar una prótesis completa. Se han hecho
muchos estudios relacionando la importancia de la higiene
bucal con la mortalidad o con la calidad de vida del individuo.
Encontrándose por ejemplo una relación directa
entre el número de dientes y la sobrevida en ancianos.
( Budtz-Jorgensen E, 2001).
Inclusive la mejoría en la higiene oral en países
industrializados no se refleja en su población vieja.
Por ejemplo en Japón se evaluó el número
de dientes restantes en buen estado y funcionales con la actividad
física, en 101 ancianos, encontrándose por un
análisis de regresión logística que aquellos
individuos quienes tenían más de 20 dientes
eran más activos y hacían ejercicio ( OR= 4.86)
y además viajaban más que los que tenían
menos de 20 dientes ( OR: 5.42) ( Tada, 2002). Muy importante
es también destacar las enfermedades que se asocian
a una mala higiene oral, sigue siendo la neumonía la
principal causa de mortalidad en viejos y que ocasiona además
altos costos. Las enfermedades dentales se han asociado en
estudios epidemiológicos con la neumonía por
aspiración, así que en un análisis de
regresión múltiple se identificaron como factores
dentales: número de dientes con caries, presencia de
organismos causantes de caries, y enfermedad periodontal.
Según la autora por ejemplo en los EU se ahorrarían
300 millones de dólares anuales si se pusiera una enfermera
en cada asilo con la única finalidad de seguir un programa
de higiene bucal a base de técnicas de cepillado y
uso de desinfectantes orales (Terpenning, 2002). Aproximadamente
un tercio de los adultos mayores de 65 años en los
Estados Unidos de Norteamérica padecen caries (Ritchie,2000)
.
Múltiples estudios demuestran la asociación
entre pérdida de dientes y la ingesta. Se ha demostrado
que los pacientes con edentulia modifican su alimentación
en forma desfavorable. Es decir suelen ingerir menos alimentos
sólidos ricos en proteínas, fibra y frutas y
aumentan los alimentos blandos ricos en azúcares y
grasas. También se ha observado una disminución
en el consumo de micronutrientes como Calcio, hierro y Vitaminas
C y E en sujetos con edentulia ( Norlen, 1993; Sheiman 2001).
Calidad de vida
Como mencioné al inicio la calidad de vida debe ser
la meta de cualquier individuo que desee gozar su vejez. Ya
Leplege menciona que son varios los factores relacionados
con la medición de la calidad de vida en medicina,
comenzando por definirla pues es un concepto muy subjetivo,
para las personas en general suele ser lo más relevante
y la fuerza que mueve las acciones médicas y para los
médicos es un parámetro difícil de expresar
cuantitativamente ( Leplege, 1997). Según Feinstein
y cols. en un análisis de 75 artículos originales
en los que se refería a la calidad de vida en su título,
encontró que solo el 15% definieron el concepto, o
bien que muchas veces se intercambia con el término
de estado funcional o estado de salud. El concluye que lo
mejor es: utilizar parámetros globales, dar un puntaje
a la severidad y a la importancia y permitir reactivos adicionales
( Thomas, 1994).
Por ello para fines de este estudio utilizaremos como instrumento
para valorar la calidad de vida el WHOQOL-BREF (versión
abreviada) el cual además cumple con lo anteriormente
mencionado y para el grupo de investigación con cede
en la OMS la definición de calidad de vida es la autopercepción
del individuo de su posición en la vida en el contexto
de su cultura y sistema de valores en los que vive, y en relación
con sus metas, expectativas, estándares y preocupaciones.
(WHOQOL Group)
La versión breve se piloteo en 20 centros de campo
en 18 diferentes países. Para proporcionar un estudio
comprensible y amplio, se incluyeron un item de cada una de
las 24 facetas de la versión original WHOQOL-100 y
dos items de las facetas sobre la calidad de vida global y
la salud en general ( Saxena, 2001).
El estudio de validación en los Estados Unidos de Norteamérica,
se encontró una consistencia interna ( rango alfa 0.82
- 0.95 entre dominios) y una reproductibilidad ( ICC 0.83
- 0.96) en la re- prueba a las dos semanas. ( Bonomi, 1999)
El WHOQOL/BREF debe de ser auto aplicado si el encuestado
tiene la habilidad para hacerlo, de no ser así puede
aplicarse ya sea ayudado por el entrevistador o como una entrevista
formal. Las instrucciones estandarizadas deben ser leídas
al encuestado en caso de entrevista total. Marco temporal:
es importante que dependiendo de la patología estudiada
las aplicaciones subsecuentes del instrumento varían
en temporalidad, para que sean confiables los resultados De
tal manera que para enfermedades crónicas como la artritis
reumatoide se requieren mínimo de 4 semanas de diferencia.
El WHOQOL-BREF se puede utilizar en estudios de causalidad,
propósito, seguimiento epidemiológico entre
otros y la principal utilidad es que permite tener una base
de datos que puede ser compatible con la de otros centros.
Un estado nutricional alterado esta asociado con una deficiente
calidad de vida. ( Drewnoswki, 2001) así como la obesidad
( Han, 1998).
Funcionalidad
La funcionalidad se ha tomado en varios estudios como
un parámetro para valorar la calidad de vida, a pesar
de que ya se mencionó que esta variable se estudiará
principalmente mediante el instrumento WHOQOL -BREF y algunos
reactivos del MNA, es importante medir la funcionalidad en
forma independiente, sobretodo para tener una mejor idea de
la cotidianidad del individuo. Los trastornos nutricionales
frecuentemente se asocian con fragilidad y trastornos de la
funcionalidad. La pérdida ponderal y una pobre nutrición
se han relacionado con discapacidad funcional y mayor mortalidad
( Sullivan, 1998).
El estado funcional es la capacidad individual de realizar
actividades físicas, actividades de la vida diaria
tanto básicas como comer e instrumentales como contestar
el teléfono. Por ello es importante medirlas. Para
ello se emplean dos instrumentos sencillos que se utilizan
regularmente en las valoraciones de adultos mayores ( Katz,
1963; Lawton, 1969; Tully, 1995).
La frecuencia de discapacidad funcional asociada a malnutrición
aumenta con la edad. El estudio NHANES III ( Nutritional Health
and Nutrition Examination Survey) demostró que 4% de
las personas ente 60 y 69 años no son capaces de prepararse
sus propios alimentos(Marwick,1997;Vita,1998).
Tabla 2. Comparación de diversos estudios que valoran
el estado nutricional en ancianos
Estudio o Autor
(fecha)
|
Edad
|
Número
|
Parámetro Nutricional
|
Resultados
|
NHANES I
(1971 - 1974)
|
>25 hasta 74
|
20729 |
Antropometría, Pérdida ponderal
|
Baja ingesta de K asociada
a EVC en negros y HTA, alta ingesta de Na asociada al
aumento de Enfermedades Coronarias |
NHASE II
(1976 - 1987)
|
Hasta 74
|
14407
|
Antropometría, IMC, Pérdida ponderal
|
Baja ingesta calórica en viejos, alta ingesta de grasa
pero colesterol bajo, baja ingesta en hombres de Ca,
Fe, Zn, Vit A. IMC asociado a mortalidad por Enf. CV
( IMC:26-29) RR = 2.1 y 3.6 Mujeres y hombres.
|
NHANES III
( 1988-1994)
|
>60
|
8375
|
Antropometría, Pérdida ponderal, oarametros bioquímicos
|
Baja ingesta calórica, grasa, Ca, alta ingesta de folatos,
B12, y otros suplementos. > discapacidad en Mex/Am,
negros que en blancos. Sx metabólico = 24%
|
BLSA
|
Hombres
(34-74)
|
180
|
Cuestionario sobre dieta
|
Disminución de la ingesta calórica, principalmente
en mujeres
|
The NUN STUDY
(1991- 1993)
|
Monjas
(75 –99)
|
475
|
Pérdida ponderal
|
Pérdida ponderal >3% tuvo 2.7-3.9 veces a ser dependiente
en ADL.( RR =3, p<001)
|
Vellas B.
(1999)
|
>55
|
155
|
MNA, marcadores nutricionales
|
Correlación linear del MNA con edad r=-.51 (p<.001)
con problemas cognitivos,r=.77 ( p,.001),trastornos
en ctividades de la vida diaria, r = .82 ( p<.001)
|
Wallace
(1986-1989)
|
>65
|
247
|
Pérdida ponderal involuntaria
|
mayor mortalidad (RR = 2.83,95% CI = 1.38-5.81).p =.004
|
Zutphen Study
(1960- 1985)
|
>40 hombres
|
872
|
Entrevista con nutriólogo
|
Bajo la ingesta de grasas, aumento: CH, OH, frutas,
proteínas animales
|
SCREEN
(1998 –1999)
|
>65
|
397
|
Entrevista con nutriologo y SCREEN
|
SCREEN como predictor de mortalidad: a mayor SCREEN
(menor riesgo nutricional) con >sobrevida (HR = 0.88,
95% CI 0.79, 0.97)
|
BCDDP
( 1987- 1989)
|
Media 61.1
|
42 254
|
Cuestionario RFS (recommended Food Score)
|
RFS en el cuartil más alto: RR para mortalidad = 0.82
( CI 95%,0.73-0.92)
|
EPESE *(Losonczy)
(1982 –1987)
|
>70 (blancos)
|
6387
|
IMC, Pérdida ponderal
|
Mortalidad asociada al IMC en el quintil menor = hombres,
RR = 1.40, IC 95% 1.19-1.65; mujeres, RR = 1.38, IC
95% 1.17 –1.63
|
BHAS** Barreto
(1991- 1996)
|
>60
|
1451
|
IMC
|
14.4% con peso bajo y obesidad 12.5%, OR obesidad 2.39
(95% IC 1.38-4.16)para individuos con 6x ingreso promedio
brasileño.
|
NHAHES ( National Health and Nutrition Examination
Surveys; BLSA (Baltimore Longitudinal Study of Aging ); SCREEN
(Seniors in the Community Risk Evaluation for Eating and Nutrition);
BCDDP (Breast Cancer Detection and Demonstration Project)
;* basado en EPESE: Established Populations for Epidemiologic
Studies of the Elderly);** basado en BHAS ( Bambuí health
and Aging Study)
Conclusión:
Por todo lo anteriormente mencionado queda claro que el estado
nutricional es un punto clave en la funcionalidad y en la
calidad de vida , su deterioro tiene un efecto negativo tanto
en la morbilidad como en la mortalidad de tal manera que su
valoración debe ser parte integral de la evaluación
de cualquier adulto mayor.
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