Corso A.I.P. “Controversie in Psicogeriatria” Cagliari 17-18 Ottobre 2003
Dott.ssa Valeria Putzu
Divisione Geriatria P.O. SS Trinità A.S.L. 8 – Cagliari

La depressione e la demenza hanno un’elevata prevalenza nella popolazione geriatrica e sono causa di grave disabilità. Nel paziente anziano tali patologie possono coesistere (sino al 25% negli ultra 85enni) e manifestarsi con sintomi d’esordio sovrapponibili. Infatti, la depressione nel paziente anziano si può manifestare con un deterioramento cognitivo così come la demenza può presentarsi all’esordio con sintomi depressivi. Pertanto la loro diagnosi differenziale rappresenta una delle maggiori sfide della psicogeriatria.

Nel tentativo di differenziare una depressione con compromissione cognitiva dai sintomi depressivi associati alla demenza sono state proposte diverse classificazioni, tra le quali quella di Feinberg1:

• pseudodemenza depressiva: la depressione si presenta come una demenza
• pseudodepressione demenziale: la demenza si presenta all’esordio come una depressione
• sindrome demenziale della depressione: la demenza è secondaria alla depressione
• sindrome depressiva della demenza: la depressione è secondaria e sopravviene su una demenza.

Il termine pseudodemenza depressiva fu utilizzato per la prima volta da Kiloh2 nel 1961 per descrivere pazienti con disturbi depressivi associati ad un deficit cognitivo, del tutto reversibile ma con una frequente evoluzione in demenza. Successivamente Kral3 nel 1983 e Alexopoulos4 nel 1993 dimostrarono come la depressione con deficit cognitivo possa rappresentare la fase prodromica della demenza, con risk ratio di sviluppare una demenza irreversibile di 4,69. Il significato clinico della pseudodemenza rimane tuttora incerto, tanto più se si considera che circa il 50 % di questi pazienti svilupperà una demenza irreversibile nell’arco di cinque anni.

Per differenziare la demenza dalla pseudodemenza depressiva sono stati proposti numerosi criteri clinici (Tabella 1) e la Yousef Pseudodementia Scale5. Inoltre va effettuato un attento studio neuropsicologico del paziente per documentare la presenza del deterioramento cognitivo e per valutarne la reversibilità in seguito alla terapia con farmaci antidepressivi.

Tabella 1 (da: Trabucchi, 1998)

La possibile interrelazione tra demenza e depressione è tuttora oggetto di discussione; a tal riguardo sono state formulate diverse ipotesi:

1. la depressione è un sintomo prodromico della demenza: dati clinici ed epidemiologici mostrano come pazienti inizialmente diagnosticati come depressi progrediscono verso una chiara demenza (possibili fattori predittivi: depressione late-life, età, memoria);
2. la depressione è un fattore di rischio per la demenza: la depressione con esordio da circa 10 anni dalla demenza aumenta il rischio di demenza d’Alzheimer (metanalisi di Jorm6 1991);
3. la depressione è un fattore causale della demenza: questa possibilità è stata suggerita dalla cascata glucocorticoidea di Sapolsky (depressione?disregolazione asse ipotalamo-ipofisi-surrene?cronica ipercortisolemia?danno delle aree ippocampali coinvolte nei processi mnesici) e da studi neuropatologici e neurobiologici (alterazioni neurotrasmettitoriali del sistema serotoninergico e dopaminergico);
4. le terapie antidepressive sono un fattore di rischio per la demenza;
5. la depressione e la demenza condividono alcuni fattori di rischio;
6. la depressione è la reazione emotiva al deficit cognitivo;
7. la depressione può modificare la soglia per il manifestarsi della demenza, anticipandone l’età d’esordio.

Le ipotesi maggiormente accreditate sono le prime tre. Il fattore tempo sembra giocare un ruolo importante nel determinare il tipo d’associazione che si cela dietro la comorbilità depressione-demenza:

• se la depressione precede di poco tempo la demenza, verosimilmente ne rappresenta una fattore causale e/o una manifestazione precoce, ossia un sintomo iniziale della malattia già presente ma non ancora clinicamente manifesta;
• se la depressione precede di diversi anni la demenza verosimilmente è un fattore di rischio.

Se consideriamo l’associazione di depressione e “mild cognitive impairment” come una condizione di predemenza, nella quale vi è una maggiore probabilità di conversione in demenza d’Alzheimer, saranno necessari ulteriori studi per valutare se un’adeguata terapia con antidepressivi e/o con inibitori dell’acetilcolinesterasi sia in grado di ridurre la disabilità e migliorare la qualità di vita del paziente e del caregiver.

Bibliografia:
1) Feinberg T Affective illness, dementia and pseudodementia. J Clin Psychiatry 1984; 45: 99-103
2) Kiloh L Pseudodementia. Acta Psychiatrica Scand 1961; 37: 336-351
3) Kral VA The relationship between senile dementia (Alzheimer type) and depression. Can J Psychiatry 1983; 28: 304-306
4) Alexopoulus GS The course of geriatric depression with “reversible dementia”: a controlled study. Am J Geriatr Psichiatry 1993; 150: 1693-99
5) Yousef G A preliminary report: a new scale to identify the pseudodementa syndrome. Int J Geriat Psychiatry 1998; 13: 389-399
6) Jorm AF Psychiatric history and related exposures as risk factors for Alzheimer’s disease: a collaborative re-analysis of case-control studies. EURODEM RiskFactors Research Group. Int J Epidemiol 1991; 20 (suppl 2): S43-S47