di
Domenico Cucinotta
Direttore Dip.Medicina Interna e dell'Invecchiamento
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna

L'aumento della prevalenza di depressione nella fascia di età anziana è stato confermato da molti studi clinici.
I criteri per stabilire un cut-off, che separi la patologia dalla cosiddetta normalità non possono che essere quantitativi: l'intensità dei sintomi, la loro durata e il loro impatto sul funzionamento sociale e sull'autonomia. I sistemi diagnostici attualmente più utilizzati (DSMIV, ICD) tentano sicuramente di stabilire criteri precisi e "ragionieristici" per la diagnosi, ma grande importanza nella cura dell'anziano ha la soggettività del medico. Alcuni si pongono il problema di valutare correttamente quando un anziano depresso debba essere considerato malato…, ma l'importante è pensare allo stato funzionale e alla qualità della vita, e di capire i problemi, perché altrimenti si rischia di procedere a tentoni, con un esagerato e inappropriato uso delle tecnologie e con l'omissione di un intervento (farmacologico e non) che è quasi sempre efficace, anche se temporaneamente. Attenzione dovrà essere dedicata all'individuazione della depressione mascherata, cioè di quella condizione clinica in cui il paziente anziano presenta diversi sintomi somatici privi di spiegazione organica, senza lamentare esplicitamente un tono dell'umore depresso; si tratta di pazienti che hanno comunque un abbassamento del tono dell'umore, ma hanno difficoltà a verbalizzarlo (alessitimia) o si vergognano di soffrire di un disturbo psicologico o di avere problemi relazionali e/o comportamentali, e utilizzano il sintomo somatico come strumento di "aggancio relazionale" con il medico e/o con i familiari, specie se il paziente vive in solitudine.

La depressione sottosoglia è invece quella forma clinica che, pur non presentando tutti i criteri diagnostici previsti, implica una diminuzione significativa del funzionamento sociale, e questa è di particolare importanza proprio negli anziani, ove induce aumento delle necessità assistenziali e dei costi (diretti e indiretti).
Di fatto la depressione si associa spesso ad una condizione di ansia e/o di comorbilità somatica, e complica frequentemente il decorso clinico delle malattie organiche, costituendo un fattore prognostico sfavorevole (Tabella1).

È indispensabile che venga attuata regolarmente la valutazione multidimensionale dei problemi dell'anziano, anche per evitare che la diagnosi di depressione venga fatta solo nelle "forme maggiori" (che sono di competenza principalmente psichiatrica) o nelle forme eclatanti, quando è il malato che reclama la mancanza di attenzione verso questo problema affettivo, che però condiziona la qualità della vita, gli outcomes assistenziali e i risultati del processo di cura.
L'ageismo è infatti ancora presente, anche quando si tratta di disturbi dell'affettività.
Tutti i fattori coinvolti nella genesi dei vari sintomi clinici devono presi in considerazione, per definire una gerarchia ed intervenire in modo mirato, anche perché attualmente non mancano i mezzi terapeutici utilizzabili anche in presenza di altre malattie (Tabella 2).

Esistono alcune patologie, quali la malattia di Parkinson, i postumi di un trauma cranico, i postumi di una caduta conseguente a sincope o a instabilità posturale, le demenze, le malattie della tiroide, il diabete mellito e molte malattie osteoarticolari (metaboliche, flogistiche e/o degenerative) che possono accentrare su di sé l'attenzione portando al mancato riconoscimento della presenza di uno stato depressivo, specie se si tratta di una forma sottosoglia.
L'anziano stesso, in molti casi, tende a sottovalutare i sintomi depressivi e a negare che possano dipendere dalla depressione.
Quando il medico di base o il geriatra o l'internista si trova di fronte ad un malato anziano che lamenta anedonia, riferisce debolezza muscolare, insonnia di recente insorgenza, perdita di interesse, inappetenza, cefalea e vertigini soggettive, indecisione, cosa deve fare?

Sarebbe troppo facile riferire tutto sempre e soltanto ad uno stato depressivo, perché l'insidia di una diagnosi affrettata e superficiale deve essere sempre tenuta in considerazione.
È questa una sfida per il medico che dovrà definire un idoneo percorso diagnostico terapeutico basato non tanto sui risultati delle scale di valutazione (che servono a quantificare e monitorare il fenomeno) quanto su "ratio et experientia", tenendo in principale conto i dati anamnestici, raccolti dal paziente e dai familiari, la condizione sociale, abitativa, economica e residenziale.
Dato per scontato che è importante fare una diagnosi corretta al fine di definire la cura, potremmo trovarci di fronte a quadri clinici diversi:

a- un paziente con anamnesi di disturbo depressivo, viene alla nostra osservazione per problemi somatici plurimi;
b- un paziente con anamnesi di disturbo depressivo e con più patologie croniche presenta una progressiva perdita delle capacità funzionali o scadente qualità di vita;
c- un paziente con patologia organica severa (neoplasie, postumi di ictus, malattie cardio vascolari) sviluppa uno stato depressivo;
d- un paziente con evidente comorbilità manifesta sintomi riferibili a depressione sottosoglia.

È evidente che la modalità di approccio sarà diversa nelle varie condizioni, anche perché bisogna tenere conto del fatto che è stata documentata un'associazione bidirezionale tra depressione e patologie somatiche.
Alcuni studi trasversali e longitudinali hanno dimostrato che la depressione maggiore e la sintomatologia depressiva si associano ad un aumentato rischio incidente di malattie cardio e cerebro vascolari in soggetti a rischio, ma non ancora ammalati.
Kop W et al hanno riscontrato che la depressione negli ultrasessantacinquenni si associa ad elevati valori di PCR, di leucociti circolanti, di fibrinogeno e di fattore VIIc. Vi sarebbe una correlazione diretta tra depressione, deperimento fisico, la presenza di un basso grado di infiammazione cronica e l'aumento dei fattori pro coagulanti.
La depressione costituisce un fattore primario di fragilità biologica capace di innescare complicanze a cascata, specialmente a livello cardiovascolare.
Le ricerche più recenti identificano nella presenza di una omozigosi o di un'eterozigosi dell'allele s (short) del gene transporter della serotonina un fattore genetico di maggior rischio di sviluppare la malattia di fronte all'esposizione di fattori ambientali di stress (Tabella3), con aumento della produzione di cortisolo e di citochine proinfiammatorie che sono poi causali a loro volta di patologie tipiche della senescenza.

L'anomalia genetica è un substrato biologico che di fronte a fattori predisponesti, induce un disturbo affettivo che è causa di problemi di ordine somatico. Ciò giustifica anche la variabilità individuale nella risposta di fronte a stressors simili, perché la ricaduta sull'attivazione del sistema delle citochine proinfiammatorie sarebbe diversa.

In conclusione¸la sintomatologia depressiva nelle persone con patologia somatica può essere una coincidenza oppure può rappresentare la via psicobiologica finale di determinanti multiple. Gli studi della depressione nei pazienti affetti da patologie somatiche, compiuti mediante il criterio della valutazione multidimensionale dei problemi, suggeriscono un'importante prevalenza di questo disturbo, specialmente nei giovani anziani e negli anziani.
Uni intervento farmacologico corretto e tempestivo può migliorare in molti casi lo stato generale di salute, anche se solo temporaneamente. Ma nell'anziano un miglioramento, anche se limitato nel tempo, quando si traduce in una migliore qualità di vita e nel recupero delle abilità deve sempre essere valutato molto positivamente.

Bibliografia essenziale

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