di
Emine Meral Inelmen

Ricercatore presso la Cattedra di Geriatria
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università degli Studi di Padova

Introduzione

Mentre è noto che l'obesità nel giovane adulto è un fattore di rischio indipendente, è ancora oggetto di dibattito se essa lo sia anche in età geriatrica.

In passato, infatti, l'obesità in geriatria era considerata una patologia "secondaria" e quindi non importante dal punto di vista medico; oggigiorno, però, essa e' presa in considerazione sempre di più, a causa delle sue possibili conseguenze: disabilità e peggioramento della qualità di vita (1).

A conferma vi sono studi che mettono in evidenza come nelle persone obese la disabilità compaia 10 anni prima rispetto alle persone normopeso, e come l'eccesso di peso corporeo sia strettamente associato alla disabilità in età avanzata (2).
Paradossalmente però, nelle donne anziane, un basso BMI (indice di massa corporea) risulta essere associato ad una più alta probabilità di peggioramento dell' attività motoria agli arti inferiori, e quindi di maggiore rischio di disabilità (3).

E' noto inoltre come nella popolazione generale , l'eccesso di peso corporeo sia associato ad un significativo incremento di coronaropatia, scompenso cardiaco e morte (4).
Al contrario, studi di pazienti con scompenso cardiaco stabilizzato hanno dimostrato che, paradossalmente, i soggetti con BMI più elevato hanno un rischio di morte minore rispetto a quelli con "healthy" BMI ("the obesity paradox") (5).

A questo punto ci si chiede: l'obesità nell'anziano di per sé rappresenta realmente un fattore di rischio? Dobbiamo considerare l'obesità quale patologia "principale" negli anziani e trattarla di conseguenza o continuare ad "ignorarla" dal punto di vista medico? Che peso si deve dare all' "obesity paradox"?

Le risposte a queste domande sono tuttora oggetto di discussione.
Questo breve articolo non può dunque dare risposte certe, ma vuole soltanto focalizzare il problema e metterlo a dibattito, rivedendo alcuni dati pubblicati in letteratura in questo campo.

Dimensioni del problema

L'obesità sta aumentando tra i 50-60 anni; di conseguenza stiamo assistendo ad un incremento di questa patologia nell'età geriatrica. Questo aumento potrebbe condurre ad un concomitante aumento dunque della disabilità e morbilità (1).

In particolare negli USA l'obesità e' aumentata in ambedue i sessi, a tutte le età, razze e livelli di istruzione, indipendentemente dal fumo: i dati indicano che gli USA non e' solo il paese più "grasso" ma probabilmente la società più "grassa" nella storia del mondo ! (1).
Lo studio multicentrico europeo sullo stato di salute e di nutrizione nell'anziano "euronut-seneca"a cui ha partecipato anche l'Italia (6), ha confermato una elevata prevalenza di obesità in ambedue i sessi (7).

L'obesità severa, nell'anziano, e' più rappresentata nelle donne (1), in cui la disabilità e' associata a più elevati BMI e a più elevata percentuale di grasso corporeo (8).

Gli uomini obesi raramente sopravvivono dopo la mezza età a causa della "scarsa"prognosi della malattia cardiovascolare e ipertensione, due patologie che peggiorano con l'obesità (1).

I ricercatori dello studio euronut-seneca hanno confermato che elevati livelli di BMI dovrebbero essere considerati quali fattori di rischio per disabilità e morbilità(7).

Vi e' in questo caso però un paradosso: se l'obesità sta diventando una vera e propria "epidemia" nel mondo in quanto "colpisce" anche i paesi in via di sviluppo (1), e se essa contribuisce alla mortalità e morbilità, come si spiega il decremento dei tassi globali di mortalità negli ultimi anni?

Probabilmente l'effetto di questa nuova "epidemia" si vedrà nel prossimo futuro. In letteratura e' stato perfino coniato per l'obesità il termine "mostro grasso" (fat monster) !

Fattori favorenti l'obesità nell'anziano

E' chiaro che la causa principale dell'obesità in età geriatrica rimane, come nell' adulto più giovane, lo squilibrio tra apporto calorico e dispendio energetico.

La recente "occidentalizzazione" delle tradizionali abitudini alimentari, rappresentata dal fast-food, bevande zuccherate, dolciumi, aumento del consumo di carne rossa, ha dato luogo al fenomeno "nutrition transition".

Da un recente studio però emerge che, pur assumendo gli obesi anziani una dieta tradizionale mediterranea"healthy" al contrario degli obesi giovani che consumano pasti "occidentalizzati" e quindi molto più calorici, il loro stato di obesità permane (9).
C'e' anche in questo caso un paradosso:come mai la dieta mediterranea così universalmente raccomandata per i suoi benefici effetti sulla salute e sulla longevità, non riesce a prevenire gli obesi anziani dall'aumento di peso? Questo significa che l'obesità può svilupparsi malgrado una dieta "healthy" anche nei soggetti anziani, probabilmente dovuta ad un eccesso dell'apporto calorico. Infatti, quasi tutti gli anziani in questo studio riportavano un consumo regolare giornaliero di pasta; il frequente consumo di carboidrati complessi potrebbe avere l'effetto di aumentare il loro apporto calorico totale. Inoltre, riferivano un moderato consumo di vino; anche se e' ben noto l'effetto positivo sulla salute di esso, si tratta di aggiungere però una ulteriore quota energetica alla dieta (9).
Ancora un altro paradosso: gli obesi anziani riportano un apporto calorico normale . Si tratta della non adeguata metodologia di inchiesta dietetica nell'anziano? Occorre considerare comunque che il BMI nell'anziano e' il risultato di un previo lungo periodo di sovralimentazione e non è, con molta probabilità, strettamente correlato alla inchiesta dietetica eseguita al momento dello studio (10). Inoltre, l'apporto calorico riportato dal soggetto anziano obeso potrebbe essere sottostimato, come avviene nell'adulto più giovane.
Alla luce di questi paradossi occorrerebbero dettagliate informazioni sulle abitudini alimentari più che sulla composizione della dieta, in modo da mettere in evidenza i legami che intercorrono tra dieta, aumento di peso e salute. E' da ricordare che le persone non mangiano specifici nutrienti, ma specifici cibi.

Accanto all'evidente bilancio positivo di apporto calorico, si devono considerare altri fattori di rischio quali quelli genetici, sesso, economico-educazionali, fisiologici, fisici, sociali, ecc.
L'obesità dunque e' il risultato di molteplici fattori che promuovono lo squilibrio energetico e l'eccessivo deposito di grasso anche nell'anziano così come nel giovane.
Nella tabella sono elencati i fattori di rischio dell'obesità nell'anziano.

Fattori di rischio dell'obesità nell'anziano.

Fonte: Inelmen et al, 2003 (1).

Il dilemma dell' "obesity paradox"

L'obesità e' associata chiaramente alla malattia cardiovascolare; molti studi indicano un progressivo incremento della mortalità e riduzione della sopravvivenza (11).
I dati di questa associazione sono stati comunque criticati perchè ricavati dalle compagnie di assicurazione e quindi da popolazioni non rappresentative in quanto selettive.

Occorrono perciò studi epidemiologici longitudinali su ampi numeri di soggetti prima di riconoscere con sicurezza l'obesità quale fattore di rischio cardiovascolare, malgrado il fatto che i ben noti fattori di rischio per tale patologia siano prevalenti nelle popolazioni obese.
Inoltre, la distribuzione del tessuto adiposo e' fondamentale; per tale motivo, occorre studiare dei sottogruppi di soggetti con obesità viscerale rilevati mediante il semplice rapporto vita/fianchi. Infatti, è l'obesità addominale, più che l'obesità totale, ad essere maggiormente un fattore di rischio. .

Negli ultimi anni si e' delineato un fatto paradossale: mentre l'obesità aumenta il rischio di sviluppare uno scompenso cardiaco di circa due volte, i dati di pazienti ambulatoriali suggeriscono che l'obesità e' associata ad un miglioramento della sopravvivenza dopo lo sviluppo dello scompenso cardiaco (12).
Da qui la recente definizione di " obesity paradox". Alcuni autori hanno indicato questo fenomeno come " epidemiologia a rovescio" ("reversed epidemiology") dello scompenso cardiaco in cui, con l'aumento di obesità, colesterolo, pressione arteriosa, si hanno dei migliori "outcomes" nello scompenso cardiaco (13).
Lo stesso fenomeno dell' "obesity paradox" è stato visto in uno studio condotto su 6876 persone di età media 58 ± 11 anni (14).
In un altro gruppo di 89 pazienti di età media 62 ±11 anni, l' "obesity paradox " si e' rilevato dopo l' infarto miocardico (15).

Si può supporre allora che l'obesità abbia un effetto "protettivo" sui pazienti affetti da malattia cardiovascolare?
Altri autori comunque contestano l' "obesity paradox" dato che, negli studi, bisognerebbe tener conto dei gravi obesi (BMI > 35 kg/m2) che sono meno numerosi e che potrebbero avere degli "outcomes" peggiori (16). Inoltre alcuni di questi studi sono limitati nella casistica.

Per ultimo, a conferma che l'obesità potrebbe essere considerata "protettiva" in geriatria, in un recente studio condotto su pazienti anziani ospedalizzati, la prevalenza di ulcere da decubito risultava essere maggiore nei soggetti sottopeso rispetto a quelli affetti da sovrappesso e obesità (17). Probabilmente l'eccesso di grasso funge da "cuscino antidecubito".

Esiste veramente allora l'"obesity paradox" ?
Anche questa domanda è in cerca ancora di una risposta.
Sarebbero comunque necessari ulteriori indagini per mettere in luce il meccanismo di questo paradossale legame tra obesità e miglioramento della prognosi dello scompenso cardiaco.
Ecco perchè ultimamente l'"obesity paradox" e' stato definito come " a confusing finding"!

Prospettive future

Lasciando i ricercatori a discutere sull' "obesity paradox", l'unica certezza che rimane e' quella di combattere l'obesità in età infantile e adulta per le note complicanze che questa dà luogo: diabete, dislipidemia, ipertensione, malattia cardiovascolare, infarto del miocardio, disabilità, ecc.

Le linee guida americane raccomandano fortemente il calo ponderale nei pazienti in sovrappeso e obesi, e il maggior obbiettivo del progetto health people 2010 e' quello di ridurre la proporzione degli adulti obesi negli USA da 23 % a 15 % (18).
Le strategie di prevenzione includono il miglioramento della scelta dei cibi e la promozione di bevande "zero-calorie", di porzioni "ragionevoli" di pasti di basso costo, dei cibi e bevande ipocaloriche, di dieta a basso contenuto di grassi, di esercizio fisico giornaliero. L'educazione alimentare da parte dei medici e di altri operatori sanitari risulta essere dunque di fondamentale importanza.
Ma queste raccomandazioni valgono anche in geriatria?

Nell'età avanzata non e' ancora chiara la relazione tra sovrappeso o obesità e mortalità. Non sappiamo ancora se essi necessitano di trattamento o meno. Gli studi epidemiologici dovrebbero includere anche le popolazioni geriatriche per poter creare delle linee guida
Per gli obesi anzian, purtroppo, però neanche le tabelle"larn"( livelli di assunzione raccomandati di nutrienti per la popolazione italiana) (19) tengono conto delle fasce di età geriatriche. Infatti, esse raggruppano gli anziani in un unica fascia di età oltre i 60 anni. Ma può un 90enne essere paragonato dal punto di vista nutrizionale ad un 60enne? D'altronde vi e' la difficoltà di studiare popolazioni geriatriche estremamente eterogenee e limitate nel numero, soprattutto per quanto riguarda gli oldest-old.

E' certo comunque che negli ultra85enni il sovrappeso non e' un fattore di rischio di mortalità, ed un leggero sovrappeso sarebbe addirittura " protettivo". Negli oldest-old il sottopeso e la perdita della massa magra potrebbe essere un problema più rilevante del sovrappeso.

E poi, se l'obesità e' un fattore di rischio di mortalità, come mai esistono tanti anziani obesi? La causa potrebbe essere la seguente: molti obesi con complicanze non raggiungono l'età geriatrica (selezione naturale), ma molti altri (sopravissuti) probabilmente raggiungono un certo stato di "equilibrio", così da diventare "resistenti" agli effetti avversi dell'eccesso di grasso.

Conclusione

Riassumendo, la crescente prevalenza dell'obesità nella popolazione anziana sta diventando un importante problema di salute e può influire sullo stato funzionale, può contribuire alla fragilità ed al declino dell'attività, così come peggiorare i problemi medici di comorbidità. Le raccomandazioni pratiche standardizzate indirizzate a controllare il peso corporeo nella popolazione anziana sono ancora oggetto di dibattito a causa anche dell' "obesity paradox". Come dovremmo allora comportarci dal punto di vista terapeutico di fronte ad un anziano obeso?

Alla luce anche dell'effetto "protettivo" dell'obesità nell'anziano, dovremmo innanzitutto considerare con molta cura se e' il caso di trattare o meno il paziente.

In attesa di ulteriori ricerche in questo campo sarà il nostro "buon senso" a guidarci !

Le raccomandazioni comunque per il calo di peso dovrebbero essere individuali, focalizzando, di ogni paziente, i problemi medici sottostanti e lo stato funzionale.
Occorre dunque tener presente che gli obbiettivi del controllo del peso nell'anziano sono diversi da quello del giovane per cui bisogna evitare la perdita "aggressiva" di peso. In certi casi l'obbiettivo potrebbe essere solo il mantenimento del peso oppure un lento e molto graduale calo fino alla riduzione e/o scomparsa dei sintomi accusati dal paziente e correlati al suo stato di obesità (dispnea da sforzo, artropatia da carico, difficoltà a camminare, limitazione ed impaccio nei movimenti, russio, apnee notturne ostruttive, ipersonnia diurna).

Il più delle volte il miglioramento dei sintomi e, di conseguenza, della qualità di vita nell'anziano coincidono con la perdita di qualche chilo senza arrivare all'utopico peso ideale, ad eccezione, ovviamente, in caso di grave obesità dove l'approccio terapeutico potrebbe essere diverso.

E per concludere, dobbiamo sempre tener presente l'antico proverbio: "una sola cosa e' certa: che nulla e'certo"!

Bibliografia

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