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"Invecchiamento di successo" (Successful Aging): un termine in cerca di definizione. Torna agli editoriali

di EMINE MERAL INELMEN
Ricercatore

DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE
CATTEDRA DI GERIATRIA (Dir. Prof. G. ENZI)
UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PADOVA
VIA GIUSTINIANI,2
TEL: 049-8218394
FAX: 049-8212170
E-MAIL: eminemeral.inelmen@unipd.it

INTRODUZIONE

La senescenza (aging) è tra i più affascinanti processi biologici, ma è anche tra i meno conosciuti e studiati. Con il rapido aumento della popolazione geriatrica, nella nostra società, però, sempre di più sta emergendo una domanda: "Come posso invecchiare in buona salute?"
Il grande filosofo stoico Seneca si era già posto questo problema, ben 2000 anni fa, ed aveva messo in luce la fatidica domanda che per secoli ha, per così dire, "angosciato" la mente dell'essere umano: "Tu, comune mortale, vuoi vivere? Sai come fare?". Questa domanda è tuttora in cerca di risposta, malgrado le avanzate tecnologie e conoscenze del Nuovo Millennio. Come dice Seneca nei sui scritti -Naturales Quaestiones, VII,25- "Una sola vita non è sufficiente ad investigare misteri tanto profondi". Ma in tono più ottimistico aggiunge: "Verrà il momento in cui i nostri discendenti si meraviglieranno che noi non conoscessimo fatti così evidenti". Le sue parole dette allora non hanno perso nulla della loro verità!
Mentre, quindi, molto si è compiuto nell'ambito scientifico, dai tempi remoti di Seneca, la tematica di una lunga vita in buona salute è ancora oggetto di dibattito. Questo tema è, senza dubbio, compito dei gerontologi e geriatri anche se, molte altre discipline, oltre la medicina (psicologia, sociologia, filosofia), sono tenute a dare il loro contributo.
La vita e vivere implicano una sola ed inevitabile realtà: la morte. A proposito della morte, Seneca, nella sua opera Epistulae ad Lucilium,65,24, scrive: "Che cosa è la morte? O è la fine oppure è il passaggio. Qualsiasi cosa essa sia io non temo di finire (è lo stesso che non aver cominciato) e nemmeno di passare (in nessun luogo avrò confini così ristretti)". "Triste cosa è non saper morire", egli aggiunge. L'importante, dunque, non è morire, ma arrivare alla morte "appagato", cioè, soddisfatto di aver condotto una vita che potrà essere di esempio ai posteri.
Lasciando per ora i pensieri filosofici a Seneca, gli obbiettivi della Geriatria sono il raggiungimento dell'Invecchiamento di Successo (Successful Aging), le terapie Anti-Aging e la riduzione degli anni vissuti con disabilità. Nella realtà, purtroppo, tali obbiettivi restano lontani, scarsamente perseguiti. Tuttavia, l'attuale ricerca si sta avviando verso una spettanza di vita senza disabilità, per cui si può predire che il processo di invecchiamento sarà più "successful" nel prossimo futuro. Infatti, i ricercatori possono effettivamente costruire le condizioni che faranno, della senescenza, un periodo di transizione, dalla vita alla morte, più soddisfacente.
Ciononostante, da queste nuove tendenze emergono problemi molto importanti: "Che cosa noi intendiamo per "Successful Aging?" "C'è un modo per valutare tale stato in accordo con lo scopo della vita?" "Possiamo assicurare uno stile di vita tale che permetta di arrivare alla morte con dignità?" "Può una vita sana, dal punto di vista medico, condurre alla soddisfazione (felicità?) della persona?"
Il presente lavoro è una breve analisi sul significato di Successful Aging (SA), in modo da poter prendere appropriate decisioni per un futuro di "successful" politica gerontologica; vuole anche essere un piccolo, nonché umile, contributo per i geriatri, i quali saranno costretti, sempre di più, a rivolgere il loro sguardo verso questo complesso argomento.

SPETTANZA DI VITA E QUALITÀ DI VITA

Per i "baby boomer", cioè le persone nate subito dopo la II Guerra Mondiale, si prospetta una sopravvivenza verso un'età molto avanzata e, quelli che hanno già raggiunto l'età di 65 anni, hanno una spettanza di vita di altri 16-20 anni (1).
Per certi autori però, questa sopravivenza potrebbe non essere così "lunga". Tra questi Hayflick, 2000 (2), afferma che, anche se si risolvessero le patologie croniche età-correlate quali la malattia cardio-vascolare, l'ictus e il cancro, la spettanza di vita, dopo i 65 anni, sarebbe solo di 15 anni, nei Paesi occidentali. Dunque, prima di tutto, dobbiamo decidere quanti sono gli anni che noi ci aspettiamo di vivere, dopo i fatidici 65 anni! Dato che, il desiderio di tutti quanti (o quasi) sarebbe quello di vivere il più possibile, dovremmo decidere di mettere un'età "capolinea", magari 122,45 anni, che è la spettanza massima di vita o, forse….l'eternità! Infatti, nessuno crede alla propria morte; ciò significa che siamo convinti - nel nostro subconscio - della nostra immortalità (3). A tale proposito, è bene ricordare la massima del saggio Seneca che, nel De Brevitate Vitae dice: "La vita non è breve ma è l'essere umano a renderla tale, disperdendosi e sciupando il tempo in mille vane occupazioni".
La Tabella 1 mostra l'età ed altri fattori che influenzano la spettanza di vita.
Il principale problema, a questo punto, non è solo vivere il più possibile, ma è migliorare la qualità di vita.
Le malattie acute, con morte prematura e scarsa morbilità, hanno lasciato luogo ai problemi cronici di più lunga durata e maggiore disabilità cumulativa. I progressi della terapia (antibiotici, insulina e altri) hanno fatto sì che le persone possano vivere più a lungo, ma avere maggiore disabilità cumulativa. Questo paradosso viene nominato da alcuni come "fallimento del successo" (4). Le proiezioni demografiche suggeriscono un futuro di salute molto cupo, per i paesi occidentali, con prospettive di richieste astronomiche di case di riposo, e un declino nella qualità di vita (5).
L'ipotesi della Compressione della Morbilità, presentata per la prima volta da Fries,1980 (6), suggerisce che il carico di malattia nazionale può essere sostanzialmente ridotto, se l'età d'inizio della malattia cronica o della fragilità può essere spostata più avanti nella vita, verso il punto dell'età media della morte, "comprimendo", in questo modo, la morbilità.
Questa ipotesi della compressione sembra rappresentare uno schema di vita ideale, in cui un lungo e sano periodo di vita finisce dopo un relativo breve declino terminale. Secondo tale schema potremmo avere una società di anziani con SA. Un fine molto ambizioso, a dire il vero, ma può essere realistico? Per quanti anni possono essere posposte le malattie croniche? Come si possono ridurre i fattori di rischio nella popolazione anziana? C'è una riduzione anche dei costi sanitari? La ricerca attuale e futura è volta a dare risposte a queste domande.
Comunque, accanto a previsioni pessimistiche esistono anche quelle ottimistiche: Manton e Gu, 1999 (7) dichiarano che, oltre alla maggior longevità, le persone sono fortunatamente più sane e più attive di prima, e il tasso di disabilità e di istituzionalizzazione sembra che scenderà, nel futuro. A quali delle due previsioni dovremmo credere?
C'è da mettere in risalto, però, che gli anziani di oggi sono più istruiti rispetto alle precedenti generazioni e sono quindi più interessati ai problemi connessi alla salute (8). In Finlandia è stato dimostrato che all'età di 25 anni, uomini con elevata istruzione avevano una spettanza di vita, senza disabilità, di 39 anni; mentre, fra gli uomini, con un' istruzione solo elementare, il corrispettivo era di 26 anni; nelle donne era, rispettivamente, di 37 e di 29 anni (9). D'altronde, Aristotele affermava che l'istruzione è il miglior "bagaglio" per il viaggio verso l'età avanzata. Così, i "nuovi anziani"- persone che diventeranno anziani nei prossimi 20-30 anni - potranno, probabilmente, invecchiare con più dignità e successo.

DEFINIZIONE DI "SUCCESSFUL AGING"(SA): UN DILEMMA IN GERONTOLOGIA

Negli ultimi anni, l'attenzione si è rivolta sempre di più verso il concetto di "Successful Aging" visto che, invecchiare in un modo soddisfacente, è l'obbiettivo di tutti (o quasi) noi. Da sempre, l'essere umano si è chiesto il perché dell'invecchiamento e come potrebbe avere una vita più sana, più appagante e più felice, ma queste domande sono tuttora in cerca di risposte. Non è nemmeno chiaro il motivo del deterioramento cellulare e se la senescenza debba essere considerata una "malattia" di per sé o un processo fisiologico della vita, come ad esempio la menopausa.
A questo punto, in che modo potremmo definire il "Successful Aging", se il termine "Aging"- essendo esso un fenotipo biologico e clinico complesso- non è ancora stato chiaramente definito? La mancanza di una chiara e netta definizione di aging ha aumentato la complessità dello studio di tale processo e dello sviluppo di interventi (10).
Anche per quanto riguarda il termine "Successful", i dubbi non sono da meno: il valore che viene attribuito ad esso, nei paesi occidentali, è in genere visibile e misurabile, forse valutabile in denaro, medaglie d'oro, gradi e così via (11). Come, dunque, può Aging essere un "attributo di valore" se esso è considerato, dalla maggior parte delle persone, un termine "negativo" di per sé? E' bene ricordare, a tal proposito, il pensiero di Terenzio: "Senectus ipsa morbus est" (La vecchiaia è di per sé una malattia). Infatti, se noi proviamo a pensare con accuratezza a questo argomento, ci accorgiamo che la vita comunque finisce per malattie o per incidenti o per altri meccanismi, e finisce con un termine ben lontano dal "successo"…la morte! A meno che, non si possa parlare anche di "Successful Death"!!! Forse, è per questo motivo che non esiste il termine "Successful Childhood" (infanzia di successo)…
Così Glass, 2003 (12), definisce il "Successful Aging" come un termine ossimoronico, formato cioè da due termini in contraddizione fra loro, come ad esempio: "bombe intelligenti" o "guerra per la pace"!
Malgrado nessuno, finora, abbia dato una definizione "ufficiale" del SA, in quanto non esiste un gold standard, la descrizione più usata proviene da Rowe e Kahn, 1997 (13). Per questi autori il SA può essere considerato un quadro multi-dimensionale, che include tre principali fattori: 1) la mancanza di malattie e disabilità 2) il mantenimento della capacità cognitiva e dell' attività fisica 3) lo svolgimento dell' attività produttiva e sociale.
Negli anni recenti, sembra che un maggior numero di anziani viva secondo il modello di Rowe e Kahn, autonomamente e senza disabilità (14). In altri termini, quelli che invecchiano con successo non sono istituzionalizzati e non necessitano di servizi a domicilio, per cui dovrebbero essere in apparente buona salute. Rowe e Kahn sono stati i primi autori a mettere in luce la parte positiva della senescenza, cercando di mettere in luce i guadagni nell'invecchiare piuttosto che le perdite.
Infatti, essi si sono domandati : "La vecchiaia è un peso o un periodo produttivo? Finora, si sono volute esaminare solo le perdite, perché non esaminare anche i guadagni?". Così hanno cercato di classificare gli anziani in 3 gruppi: 1) anziani "di successo"; 2) anziani "usuali"; 3) anziani "accelerati": distinguendo, in questo modo, gli anziani non autosufficienti (accelerati) dagli anziani con le malattie comuni dell'età (usuali),
e da quelli senza malattie e disabilità (successo). In questo modo, hanno proposto il modello di SA all'alternativa "Usual Aging".
La Tabella 2 mostra i guadagni e le perdite della senescenza sotto il termine di "buone" e "cattive notizie" in Gerontologia.
Crowther et al, 2002 (15) proposero di aggiungere un quarto fattore al modello di Rowe e Kahn: la spiritualità positiva. Essi affermano che la spiritualità è una componente essenziale per un buono stato di salute, nell'anziano. Altri autori (16) confermano che la dimensione religiosa potrebbe essere una strategia costruttiva per il SA. Nello studio condotto da Di Mauro et al, 2001(17), su 260 pazienti di età 67-91 anni, il 20.3% degli uomini e il 67.3 % delle donne, svolgevano attività religiosa. Da notare che le anziane seguono di più la religione rispetto agli anziani, forse anche perché la religione aiuta loro a sopportare meglio la vedovanza, più diffusa tra le donne (18). Le persone religiose riportano, generalmente, più alti livelli di soddisfazione della vita: la religione potrebbe essere uno dei fattori di longevità delle donne anche se ciò rimane, naturalmente, una mera ipotesi. Non bisogna comunque dimenticare che vi è un effetto coorte, in questi studi: l'attuale generazione di anziani potrebbe essere stata cresciuta in un contesto culturale maggiormente religioso rispetto a quello che i più giovani stanno sperimentando ora.
Sarà interessante osservare se tali risultati verranno confermati nei prossimi 20-30 anni. Comunque, almeno per ora, la religione e la spiritualità rimangono importanti fattori sociali e psico-sociali, nella vita degli anziani.
Vaillant, 2002 (19), definisce il SA invecchiamento "sano", durante il quale avviarsi alla creatività, approfittando del pensionamento e dando importanza allo sviluppo intellettuale e sociale. Infatti, il tempo ricreativo rappresenta una parte indispensabile del SA anche se, purtroppo, molti degli anziani non vi partecipano per mancanza di interesse, incapacità nel movimento, riluttanza ad entrare in un gruppo o, semplicemente, per mancanza d'informazione riguardo ai benefici che può portare un' attività ricreativa (20). Le attività ricreative, nell'anziano, possono aumentare il livello di auto-stima e possono essere di aiuto contro la depressione, migliorare lo stato di salute e allungare la vita (21). Halbreitch, 2004 (22), pone come criterio essenziale, per il SA, lo stato mentale e lo definisce Successful Mental Aging. Per questo autore, è essenziale il mantenimento delle attitudini sviluppate da giovani ed i processi cognitivi e di adattamento, malgrado l'età avanzata. Infatti la perdita della funzionalità mentale è un problema molto grave nella senescenza.
In una recente inchiesta ai centenari Cubani, tutti erano d'accordo nel dare, come chiave di una vita lunga e sana, la visione ottimistica (23) (http://edition.cnn.com/ 2005WORLD/americas/02709/cuban.centenarians.ap/index.html).
Pur essendo il modello di Rowe e Khan l'unico accettato per la definizione del SA, secondo la letteratura scientifica, sono pochi quei "fortunati" e "felici" anziani che possono rientrare in tali criteri (24).

I PREDITTORI DI SUCCESSFUL AGING

Il miglior predittore di SA dovrebbe essere, dunque, il buono stato di salute. In realtà, questa comune opinione potrebbe non essere del tutto vera.
Proviamo a pensare ad un anziano ottantenne privo di malattie, che pratica sport, guida l'automobile, ma dall'altra parte si sente solo perché ha perso la moglie o è in pensione e ha nostalgia della sua attività lavorativa o è depresso per altri motivi e pensa alla morte. Al contrario, c'è un altro anziano, disabile, in sedia a rotelle, che suona il pianoforte, dà concerti, ottiene applausi dal pubblico e si sente gratificato e soddisfatto. Chi dei due rientra nella categoria del SA? L'anziano auto-sufficiente e sano ma non soddisfatto della vita o il non auto-sufficiente che, però, trova le sue gratificazioni?
A questo proposito, il lavoro condotto da Baltes e Smith, 2003 (25) mostra che, con l'avanzare della età, vi è una discrepanza tra le valutazioni soggettive dello stato di salute e l'obbiettività medica. Esiste, dunque, negli anziani, un processo di adattamento alla propria situazione (24). In realtà, gli anziani hanno meno aspettative di vita rispetto ai più giovani. Sarkisian et al, 2002 (26), dimostrarono che in 429 persone tra i 65-100 anni, più del 50 % dichiarava che le aspettative riguardo la vecchiaia erano di diventare depressi, di essere meno auto-sufficienti, di avere più dolori, di avere meno capacità di condurre una vita sessuale, di avere meno energia. L'età avanzata, di per sé, era associata alle minor aspettative riguardo alla vecchiaia. Così, la minor aspettativa, nell'invecchiamento, può essere un meccanismo importante, mediante il quale molti anziani possono essere in grado di mantenere una vita soddisfacente, nonostante il declino fisico. Baltes e Smith, 2003 (25), descrivono questa capacità di adattamento o trasformazione della realtà come l' "auto-plasticità" degli anziani; quando le persone anziane hanno qualche patologia, esse si confrontano con gli altri coetanei che hanno la stessa malattia. E' sorprendente il fatto che anche alcuni medici considerino il SA di anziani malati, dementi o disabili (27). Questi autori concordano nell'affermare che il SA significa mantenere una vita attiva e avere forti supporti sociali (l'esempio appunto del disabile che suona il pianoforte). Dunque, la continuità delle attività produttive e le relazioni con gli altri sono, forse, una componente essenziale per il SA.
Infine, il concetto di SA include dignità, autonomia, relazioni sociali e assenza di sofferenza (12), ma non l'assenza di malattia o di dipendenza che costituisce una parte inevitabile della vecchiaia. Un anziano può essere soddisfatto della vita malgrado abbia problemi di salute.
In sostanza, per alcuni ricercatori la salute è la componente più importante del SA, ma per altri non lo è. Per un filosofo, la salute potrebbe essere meno importante del poter realizzare le proprie ambizioni o aiutare qualcuno a raggiungere i suoi ideali di vita; per questo non c'è bisogno, appunto, di buona salute o longevità (28).
Così, il SA può essere visto come un termine del tutto arbitrario e soggettivo, in quanto non misurabile né quantificabile. In sostanza, sono ancora poco chiari i criteri per definire una persona che invecchia con successo.
Ma se il significato di SA è l'assenza di malattia e di dipendenza, quale è il significato di "Unsuccessful Aging"(invecchiamento non di successo)? La questione è aperta al dibattito. Le persone a rischio di Unsuccessful Aging potrebbero essere quelle in scadute condizioni di salute, con declino cognitivo, affette da cancro, vedove e quelle che sono state costrette al pensionamento per i problemi di salute (29). E non solo, forse anche un anziano in buone condizioni di salute (come descritto sopra), ma non soddisfatto dalla vita.
A questo punto è più difficile fare "diagnosi" di SA di una patologia vera e propria (!).

COMMENTI FINALI

Alla luce di questa breve analisi si può dedurre che le cure sanitarie di alta qualità possono promuovere il SA alleviando la sofferenza, allungando la sopravvivenza, migliorando la qualità della vita.
Con il miglioramento delle condizioni economiche e sociali, le cure mediche e l'accesso ai servizi sanitari, molti (se non tutti) anziani potrebbero raggiungere un' età avanzata relativamente soddisfacente. I programmi sociali ed economici devono tener conto dell'aumento del numero degli anziani, in modo da promuovere il loro benessere entro l'ambito della famiglia e della comunità.
In conclusione, senza dubbio, le cure sanitarie, per le persone anziane, contribuiscono direttamente al SA. Inoltre, il SA può essere rafforzato sviluppando un'attitudine positiva di spiritualità o almeno di filosofia verso la vita. D'accordo con Socrate, dovremmo definire meglio cosa vuol dire vita soddisfacente (30). I governi devono tenere in considerazione la necessità di cure domiciliari adeguate e devono incoraggiare i cittadini a sviluppare le proprie attitudini per l'adattamento alla vita. La proposta al modello classico di Rowe e Khan del quarto fattore (spiritualità positiva) potrà aiutare i sanitari, le organizzazioni religiose e pubbliche a collaborare insieme per promuovere il benessere delle persone in età avanzata.

BIBLIOGRAFIA

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(30) NEHAMAS A. The art of living: Socratic reflections from Plato to Foucault. Berkeley: University of California Press, 1998.

TABELLA 1

FATTORI CHE INFLUENZANO LA SPETTANZA DI VITA

CONDIZIONE SPETTANZA DI VITA*

ETA' 65-DONNA 19.2 ANNI
ETA' 65-UOMO 15.9 ANNI
ETA' 75 AMBEDUE I SESSI 11.2 ANNI
ETA' 80 AMBEDUE I SESSI 8.5 ANNI
con infarto miocardico recente 1 anno mortalità
UOMO 25 %
DONNA 38 %
Con scompenso cardiaco congestizio sopravvivenza media dopo insorgenza
UOMO 1.7 ANNI
DONNA 3.2 ANNI
Con ictus >29 % al giorno entro 1 anno di ictus
Con diabete mellito II nessuna differenza nella mortalità
In una piccola coorte

* dati da: National Vital Statistics Reports 47: and American Heart Association
Biostatistics Facts Sheets.


TABELLA 2

RECENTI NOTIZIE DALLA GERONTOLOGIA
I GUADAGNI E LE PERDITE DELLA SENESCENZA

LE "BUONE" NOTIZIE: LA TERZA ETA'
-aumento della spettanza di vita: più anziani vivono più a lungo

-migliori capacità fisiche e mentali nell'età avanzata
-le successive coorti (generazioni) avranno condizioni fisiche e mentali più favorevoli
-maggiori riserve cognitive -emozionali nella mente dell'anziano
-maggior numero di anziani raggiungeranno l'invecchiamento di successo
-benessere emozionale e personale (auto-plasticità)
-strategie effettive per ottenere maggiori guadagni nell'età avanzata

LE "CATTIVE" NOTIZIE: LA QUARTA ETA'
-perdite nelle capacità cognitive e di apprendimento
-aumento nella sindrome dello stress cronico
-aumento nella prevalenza della demenza (90% nei novantenni)
-livelli elevati di fragilità, disfunzionalità e pluripatologie
-morte in età avanzate: con la dignità umana?

New Frontiers in the Future of Aging
Gerontology 2003, 49: 123-135

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