Geriatria e gerontologia
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Fragilità e medicina predittiva Torna agli editoriali

di
Vincenzo Marigliano
Ordinario di Gerontologia e Geriatria
Università di Roma "La Sapienza"

È recente la notizia secondo cui il premier britannico Blair stanzierà 70 milioni di euro), per il "DNA plain". Dopo la mappatura dei loci genici sui cromosomi umani con il Progetto Genoma Umano, la Gran Bretagna si prepara a sottoporre tutti i neonati del Regno di Sua Maestà allo screening del DNA e a depositare le informazioni genetiche così ottenute in una banca dati elettronica. Lo scopo di tale attività e quello individuare le persone a rischio di malattie correlabili a difetti genetici quali cancro, disturbi cardiovascolari, sindrome di Down, fibrosi cistica, ecc.

È possibile datare l'inizio dell'epoca genetico-molecolare al 1953 quando J. Watson e F. Crick, svelando la struttura ed il significato del DNA, permettevano di capire come le alterazioni delle proteine, causa di malattie, erano dovute ad alterazioni della sequenza genica, ovvero a mutazioni. Sebbene siano i geni a determinare la struttura delle proteine l'interazione con l'ambiente sarà spesso o quasi sempre necessario per il loro sviluppo. È quindi nella interazione tra genotipo e fattori ambientali che va ricercato il primum movens della malattia. Si calcola che il patrimonio genetico contribuisce per circa il 33% ed i fattori ambientali (abitudini dietetiche, fumo, esposizione ad inquinanti, radiazioni ionizzanti, agenti fisici, chimici, biologici, ecc.) per il 66% nel determinismo delle patologie.

La medicina predittiva
Sta così emergendo una nuova metodologia in medicina la medicina predittiva, destinata a cambiare la vita del singolo, della società in genere, dell'essere e dello svolgere la professione del medico.
La medicina predittiva deriva dall'interazione tra tecniche di laboratorio, analisi statistica, calcolo delle probabilità, identificazione dei fattori di rischio genetici ed ambientali di malattia, al fine di pronosticare la probabile storia clinica del singolo individuo in qualsiasi momento o di rallentarne lo sviluppo, suggerendo stili di vita e/o terapie personalizzate.

La medicina predittiva permetterà di determinare il profilo di rischio, di predisposizione alla malattia di ciascuno, di monitorizzarne l'evoluzione e realizzare interventi preventivi appropriati che agiscano sugli stili di vita e sul tipo di dieta, che utilizzino vaccini o identifichino il lavoro maggiormente conforme alle proprie attitudini fisiche. La medicina predittiva inoltre permetterà di selezionare la terapia, la dose, il tempo di trattamento più appropriati per il singolo individuo. La medicina predittiva quindi si pone come medicina dell'individualità.

Inizia quindi l'epoca post-genomica il cui fine ultimo non è solo l'identificazione di un eventuale gene "fragile", ma la messa in atto di comportamenti in grado di impedirne o ritardarne l'espressione fenotipica.3

Un riflesso clinico della medicina predittiva sarà quello della farmaco-genomica cioè l'identificazione della relazione tra genotipo e risposta terapeutica che permetterà di migliorare lo sviluppo di nuovi farmaci e di personalizzarne l'uso.

L'etica della medicina predittiva
La medicina predittiva non è, comunque, la nuova panacea, non essendo peraltro scevra di pericoli. Importanti questioni etiche vengono sollevate dall'applicazione clinica di tale metodologia. Test e screening genetici potrebbero permettere di individuare soggetti a rischio ma senza poter modificare la probabilità di sviluppare la malattia. Persone clinicamente normali potrebbero, quindi, diventare "pre-pazienti" o "malati di rischio" per anni, prima di sviluppare la condizione per la quale sono a rischio. La conoscenza di essere a rischio di sviluppare una malattia potrebbe far insorgere nei soggetti psicologicamente più deboli stati d'ansia difficilmente gestibili. Si potrebbero verificare, inoltre, discriminazioni sociali, in ambito lavorativo o nel settore assicurativo.

La Fragilità
Il termine fragilità viene utilizzato per indicare quella condizione in cui un paziente è esposto a rischio di eventi avversi come morbidità, perdita di autosufficienza ed exitus. Una definizione più puntuale di fragilità non è tuttavia possibile in relazione alla complessità di tale condizione clinica. Infatti, ad esempio, la fragilità non può essere spiegata con il solo declino funzionale anche se questa rappresenta un aspetto della fragilità stessa. Tra i vari elementi che concorrono alla fragilità Rockwood ritiene che l'aspetto fondamentale sia la cognizione del rischio dovuto ad instabilità. La fragilità rappresenta il precursore del deterioramento funzionale, che determina ospedalizzazioni ricorrenti, istituzionalizzazione e morte. La patogenesi della fragilità non è del tutto chiara, ma sicuramente vi concorrono quattro fattori maggiori: sarcopenia, aterosclerosi, decadimento cognitivo e malnutrizione. Altri fattori come la bassa scolarità, il disagio economico e sociale, concorrono a determinare la severità della fragilità.

L'identificazione delle condizioni sottostanti la fragilità possibili con un uso corretto della medicina predittiva è quindi punto di partenza per la progettazione e l'attuazione di programmi di prevenzione. È quello che ci auspichiamo per il futuro prossimo.

Medicina predittiva e geriatria
La sfida della geriatria del domani sarà quella di permettere a ciascun nuovo nato ed a tutti i soggetti di ogni età, di vivere la propria vita in buone condizioni generali, per i 120 anni codificati nel genoma umano.

La medicina predittiva dovrà permettere alle eventuali "fragilità genetiche" di conservare il loro potenziale ruolo positivo e protettivo di adattamento a condizioni ambientali mutate od avverse, al fine di permettere la sopravvivenza della specie. Dovrà inoltre aiutare il singolo ad utilizzare al meglio la riserva funzionale dei propri organi, il patrimonio funzionale del proprio organismo al fine di raggiungere l'età avanzata in buone condizioni.

Gli sforzi della medicina predittiva saranno volti ad identificare la fragilità genetica ed a suggerire una adeguata "interazione ambientale" (responsabile per il 66% nello sviluppo delle malattie), al fine di evitare il manifestarsi delle meiopragie d'organo, punto di partenza lungo la via verso la malattia, la fragilità, la disabilità, la morte del paziente.

Notevole sarà l'impatto della medicina predittiva per lo sviluppo di strategie di prevenzione e cura nei campi della oncologia, della cardiologia, del diabete, delle malattie cronico-degenerative ed in generale nella prevenzione di tipo primario e secondario ed, in ultima analisi, nella prevenzione della fragilità e della disabilità.

Alla luce di quanto detto sulla relazione tra geriatria e medicina predittiva risulta evidente che il geriatra dovrà svolgere uno programma di screening ed educazionale dei pazienti dei pazienti anziani presenti sul territorio. Nelle divisioni per acuti, i geriatri, con il pressing terapeutico e riabilitativo dovranno evitare la riduzione della riserva funzionale dei vari organi ed apparati colpiti, al momento, dalla malattia ed indicare una prevenzione secondaria.
Lo scopo dell'integrazione tra attività svolta dai geriatri nelle divisioni ospedaliera per acuti con quella svolta dai geriatri delle strutture intermedie e dei servizi territoriali, si dovrà ottenere una rete dei servizi che permetta di erogare una assistenza ottimale al malato anziano. Lo scopo ultimo dell'attività della rete dei servizi risulta pertanto quella di non far divenire l'anziano fragile. La geriatria predittiva permetterà, quindi, di instaurare programmi di prevenzione primaria e secondaria delle comorbilità, responsabili della fragilità e della disabilità del paziente anziano.
Il successo di questo impegno coordinato sarà per la geriatria moderna il raggiungimento della longevità sana.

Conclusioni
Il cambiamento dell'approccio al malato (non solo una geriatria curativa ma principalmente una geriatria predittiva), comporterà conseguenze rilevanti sulla vita del singolo e della società. La medicina predittiva, l'assessment geriatrico ed il pressing terapeutico e riabilitativo, finalmente permetteranno alla Geriatria di badare sempre meno all'anziano fragile la cui prevalenza dovrà diminuire, permettendo un più oculato utilizzo e consumo della riserva funzionale dei vari organi ed apparati. La fragilità, anzi, dovrà essere considerata come il fallimento dell'operato del medico e del geriatra in particolare.

La medicina predittiva, o "gene-based medicine" integrata ad uno studio del ruolo dell'ambiente per ogni individuo, pur con i suoi limiti ed i suoi rischi, permetterà la prevenzione delle malattie e, nell'ambito della geriatria, la prevenzione della fragilità, della disabilità ed il raggiungimento di una longevità sempre più vicina al maximum lifespan, in buone condizioni generali fino ad attingere alla morte naturale.

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