PREMESSA
Il dolore è comunemente definito come un'esperienza emotiva spiacevole, altamente soggettiva, ed è - di conseguenza-espresso in termini d'intensità (1). Secondo Zarit et al. (2) "il dolore è un fenomeno universale, enigmatico e altamente soggettivo".
La sintomatologia si manifesta in vari modi: come un'esperienza sensoriale e come causa di stress psicologico (3).
La valutazione del dolore è generalmente basata sull' auto-valutazione verbale, che è l'unico indicatore affidabile dell'intensità del dolore (4).

La comunicazione del dolore diminuisce con l'aumento del declino cognitivo (5). Che cosa succede quindi, alle persone che sono incapaci di comunicare il loro dolore? A questa domanda non c'è finora, purtroppo, una risposta esaudiente. Le manifestazioni non-verbali di dolore dovrebbero essere precocemente riconosciute ed interpretate, in modo che lo stress dei pazienti possa essere alleviato (3).L' appropriata gestione del dolore è essenziale per poter assicurare la dignità e il benessere a questa parte della popolazione anziana altamente vulnerabile.
In futuro, con l'aumento costante della popolazione mondiale anziana, ci si aspetta uno tsunami di anziani affetti da demenza. Infatti, la prevalenza della demenza nella popolazione anziana vivente a domicilio è tra il 5.9% e 8.3%, e tale percentuale aumenta bruscamente a 36%, se si tratta di anziani residenti nelle case di riposo (5). Nei prossimi anni questo fatto graverà notevolmente sulla Sanità, in quanto al carico della gestione del dolore in questi pazienti, si aggiungerà il carico delle cure per la demenza (1). La prevalenza del dolore nelle case di riposo, infatti, è, a dir poco, catastrofica: circa l'80% degli anziani istituzionalizzati soffrono di dolore cronico e questo dato diventa ancora più allarmante quando vengono riportate elevate prevalenze di dolore non trattato o sotto-trattato, probabilmente per l'elevata presenza di demenza nelle case di riposo (5). I farmaci analgesici, in particolare gli oppioidi, sono somministrati agli anziani istituzionalizzati dementi in dosi minori rispetto agli anziani non dementi (6), con gravi conseguenze come la depressione, l'ansia, l'agitazione, l'astenia, l'ulteriore peggioramento della funzionalità cognitiva, l'alterazione del sonno, il peggioramento della funzionalità motoria, l'isolamento sociale, nonché l'aumento delle cure sanitarie e dei costi. In sostanza la qualità di vita dell'anziano viene ad essere compromessa.
Lo scenario che si presenta ai nostri occhi dunque, nel nuovo Millennio, è quello di una Medicina caratterizzata dal dolore cronico. Occorrono perciò ulteriori ricerche in questo campo, soprattutto per quanto riguarda l'anziano con demenza.

L'IMPORTANZA DEL DOLORE IN ETA' GERIATRICA
Con l'avanzare dell'età aumenta la prevalenza del dolore cronico, per le complesse condizioni mediche comuni in questo periodo della vita, quali le malattie muscolo-scheletriche, neuropatie, cancro, malattie vascolari, ulcere da decubito (1). I 2/3 dei casi di dolore cronico non neoplastico, nella popolazione anziana, sono causati da patologie muscolo-scheletriche (7).A conferma, l'indagine condotta sullo stato di salute e nutrizione in 170 soggetti di 70-75 anni, nell'ambito dello Studio Euronut-Seneca, ha dimostrato che la patologia prevalente è l'artrite-artrosi (26.8% negli uomini; 49.5% nelle donne) (8). E' bene tener presente inoltre che il dolore-al contrario dell'opinione comune-non fa parte dell'invecchiamento (9)(10).

LA DIFFICOLTA' DELLA VALUTAZIONE DEL DOLORE NELL'ANZIANO
Anche se non esiste una base fisiologica per una diminuzione della sensazione o dell'intensità del dolore con l'avanzare dell'età, il dolore viene considerato meno prevalente negli anziani, per cui esso è storicamente sottovalutato e sotto-trattato (11).Landi et al.(11), hanno condotto uno studio su 3046 pazienti ultra65enni:di questi, 1341 soggetti lamentavano dolore cronico quotidiano, ma soprattutto gli ultra85enni ricevevano meno analgesici ed in particolare i meno trattati erano i dementi.
Ci potrebbero essere alcune cause che portano a tali risultati. In primo luogo, gli anziani hanno "imparato" a vivere-o a sopravvivere-con il loro dolore e tendono a lamentarsi di meno rispetto agli adulti più giovani (2).In secondo luogo, gli anziani hanno una conoscenza della gestione del dolore minore e hanno paura della dipendenza dagli analgesici (11).In terzo luogo, ci sono differenze culturali per cui in certe popolazioni, soprattutto se anziane, la sofferenza è considerata un dono da sopportare "in silenzio". In quarto luogo, gli anziani hanno paura delle conseguenze di segnalare il dolore (carico alla famiglia, effetti collaterali degli analgesici, ricovero in ospedale, istituzionalizzazione).In sostanza, vi è un certo "adattamento" degli anziani al dolore e una certa loro "resistenza" a riferire il dolore.
Il problema della valutazione del dolore si presenta ancora più arduo in caso dell'anziano demente. In letteratura sono state identificate alcune barriere all' appropriata valutazione del dolore nella popolazione con demenza (1):
1) Mancato riconoscimento del dolore: I segni tipici comportamentali associati al dolore potrebbero essere assenti o difficilmente interpretabili negli anziani con demenza (12), e i sintomi comunemente attribuibili alla demenza potrebbero essere suggestivi del dolore. Ad esempio, un comportamento aggressivo potrebbe essere una reazione adottata dai soggetti incapaci di spiegare verbalmente il loro dolore (13). Tale comportamento invece, potrebbe essere interpretato come un sintomo di demenza.
2) Insufficiente educazione formativa e/o training: secondo il lavoro condotto da Allcock et al. (14), soltanto il 44% delle case di riposo fornivano training per lo staff su come valutare e gestire il dolore nelle persone con demenza.
3) Mancato uso adeguato ed appropriato delle scale di valutazione per misurare il dolore: Allcock et al. (14), trovarono che il 69% delle case di riposo non aveva una linea di condotta scritta sulla gestione del dolore e che il 75% non usava una scala di valutazione del dolore.

QUALE METODOLOGIA CLINICA APPLICARE ALL'ANZIANO AFFETTO DA DEMENZA?
La maggior parte delle scale di valutazione del dolore esistenti sono state create per persone in grado di comunicare verbalmente (15).
La scala di valutazione comportamentale denominata Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), ha attirato negli ultimi anni l'attenzione di molti ricercatori (16) (17). Di agevole utilizzo, è costituita da 5 settori che esplorano differenti modalità di manifestare il dolore: respiro, vocalizzazione, espressioni del volto, linguaggio del corpo e consolazione del paziente. Gli items sono descritti nella tabella 1.Lo score per ogni item nel PAINAD varia da 0 a 2, e dipende dalla severità del comportamento. Essendo questo metodo, come si vede, facile da applicare e veloce, può essere utilizzato da tutti gli operatori sanitari.

Ha una forte correlazione positiva (r=0.76) con la Visual Analogic Scale (VAS), comunemente usata in tutti i pazienti che lamentano dolore e che possono comunicare verbalmente. La VAS rappresenta visivamente l'ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire. L'ampiezza è rappresentata da una linea, solitamente lunga 10 cm, in cui un'estremità indica l'assenza di dolore, mentre l'altra rappresenta il peggiore dolore immaginabile. La scala viene compilata dal paziente, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato. La distanza misurata in millimetri, partendo dall'estremità che indica l'assenza di dolore, rappresenta la misura della sofferenza percepita.
Alla luce di ciò che è stato detto, la domanda che ci si pone a questo punto è: come gestire il dolore di un soggetto demente che non è in grado di comunicare il dolore? Nella tabella 2 sono elencate utili strategie per venire incontro a tale condizione.

CONCLUSIONI
La scala PAINAD sembra essere il mezzo più efficiente e facile per la valutazione del dolore cronico negli anziani dementi, anche nello stadio avanzato di demenza. E' indispensabile un approccio multidimensionale e multidisciplinare (infermieri, medici, geriatri, responsabili delle cure palliative, anestesisti, fisioterapisti, psicologi, assistenti sociali, caregivers), e soprattutto occorre una stretta collaborazione tra infermiere e medico per la valutazione del dolore nell'anziano affetto da demenza. In assenza di strategie adatte ad alleviare il dolore cronico di tali pazienti, il rischio che essi soffrano di dolore non trattato potrebbe aumentare nelle decadi future.

BIBLIOGRAFIA
1) Inelmen EM, Mosele M, Sergi G, Toffanello ED, Coin A, Manzato E. Chronic pain in the elderly with advanced dementia. Are we doing our best for their suffering? Aging Clin Exp Res 2011 Oct 3 (Epub ahead of print).
2) Zarit SH, Griffiths PC, Berg S. Pain Perceptions of the Oldest Old: A Longitudinal Study. The Gerontologist 2004; 44:459-468.
3) British Pain Society and British Geriatrics Society Guidance on: The assessment of pain in older people, 2007; (one-line).
4) McCaffery M, Ferrell BR. Nurses' knowledge of pain assessment and management: how much progress have we made? J Pain and Symptom Manage 1997; 14: 175-188.
5) Marini I, Bortolotti F, Bartolucci ML, Inelmen EM, Gatto MR, Alessandri Bonetti G. Aging effect on pressure pain thresholds of head and neck muscles. Aging Clin Exp Res 2011 Oct 3 (Epub ahead of print).
6) Horgas AL, Tsai PF. Analgesic Drug Prescription and Use in Cognitively Impaired Nursing Home Residents. Nurs Res 1998; 47: 235-242.
7) Bagnara L, Colombo E, Bilotta C, Vergani C, Bergamaschini L. Il dolore cronico nel paziente anziano. G Gerontol 2009; 57: 262-266.
8) Inelmen EM, Jimenez GF, Gatto MR, Miotto F, Sergi G, Maccari T, Gonzalez AM; Maggi S, Peruzza S, Pisent C, Enzi G. Dietary intake and nutritional status in Italian elderly subjects. J Nutr Health Aging 2000; 4: 91-101.
9) Inelmen EM, Sergi G, Enzi G,Toffanello ED, Coin A, Inelmen E. New approach to gerontology: building up "successful aging" conditions. Aging Clin Exp Res 2007;19: 16-164.
10) Inelmen EM, Inelmen E. Aging without becoming old: myth or reality? Aging Health 2007;3: 1-6.
11) Landi F, Onder G, Cesari M, Gambassi G, Steel K, Russo A, Lattanzio F, Bernabei R. Pain Management in Frail, Community-Living Elderly Patients. Arch Intern Med 2001,161: 2721-2724.
12) Herr KA. Pain assessment in cognitively impaired older adults. Am J Nurs 2002; 102: 189-198.
13) Feldt KS, Ryden MB, Miles S. Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip fracture. JAGS 1998; 46: 235-242.
14) Allcock N, McGarry J, Elkan R. Management of pain in older people within the nursing home: a preliminary study. Health Soc Care Community 2002; 2: 20-23.
15) Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, Ingersoll GL. Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimens Crit Care Nurs 2003; 22: 260-267.
16) Horgas A, Miller L. Pain assessment in people with dementia. Am J Nurs 2008; 108: 62-70.
17) Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003; 4: 50-51.

Tabella 1.
SCALA PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia

Tabella 2.
Strategie per la gestione del dolore nella demenza
1 Osservare i comportamenti che possono indicare il dolore
2 Ottenere-se possibile -un'autovalutazione
3 Cercare le possibili patologie che possono produrre il dolore
4 Invitare i caregivers a controllare la presenza, l'intensità, la durata, l'orario del dolore e il comportamento che il paziente assume quando ha probabile dolore
5 Fare un diario della sintomatologia
6 Usare, eventualmente, un analgesico per valutare se c'è riduzione negli indicatori comportamentali legati al dolore