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Come aggirare le difficoltà di memoria in presenza di diagnosi di MCI Torna agli editoriali

di
Erika Talassi

Centro Regionale per lo Studio e l'Invecchiamento Cerebrale (C.R.I.C.)
Consorzio di Ricerca Luigi Amaducci, Arcugnao, Vicenza
Azienda Ospedale-Università di Padova

Il Mild Cognitive Impairment (MCI) è definito come una situazione di confine tra il normale invecchiamento e la demenza, e individua pazienti con un isolato deficit cognitivo (tipicamente di memoria) e uno stato cognitivo globale normale per l'età.
Secondo i criteri diagnostici proposti da Petersen e collaboratori nel 2001, il deficit di memoria dovrebbe essere preferibilmente confermato da una persona vicina al paziente (es. un familiare o un amico) ed essere un deficit oggettivo, cioè rilevato ai test neuropsicologici standardizzati per età e scolarità, mentre le altre funzioni cognitive risultano integre e il paziente si mantiene autonomo nelle attività della vita quotidiana. Alla luce di quanto detto non sussistono quindi i criteri per la diagnosi di demenza.
In ambito clinico viene utilizzata una sub-classificazione dell'MCI, a seconda della funzione cognitiva colpita e del profilo cognitivo globale: 1. MCI amnesico, in cui è presente solo un deficit di memoria, 2. MCI non-amnesici, con un singolo deficit cognitivo diverso dalla memoria, 3.MCI amnesico che presenta anche lievi deficit cognitivi in altre aree diverse dalla memoria.

L'MCI amnesico è la forma prevalentemente diagnosticata e presenta alta frequenza di progressione in Malattia di Alzheimer (AD). Circa il 10-15% di MCI convertono in AD ogni anno, contro l'1-2% all'anno dei soggetti sani (Petersen et al, 2001). Un recente studio condotto su un ampio campione di soggetti MCI in Italia (Maioli F et al, 2007), ha descritto una percentuale di conversione in demenza, ad un anno, del 23.8%, mentre il 53.8% dei pazienti rimaneva stabile e il 17.3% risultavano rientranti nella norma. In particolare, le percentuali di conversione in demenza erano del 38% per gli MCI amnesici, del 20% per gli MCI non-amnesici e del 16% per gli MCI polisettoriali. I pazienti che sviluppavano demenza tendevano ad essere generalmente più anziani, ad avere un punteggio più basso alla scala dello stato cognitivo globale (MMSE) e ad avere maggior atrofia cerebrale.

I soggetti affetti da MCI mostrano una buona consapevolezza di malattia. E' frequente infatti la presenza di depressione del tono dell'umore in concomitanza alla diminuzione delle proprie capacità di memoria e alla graduale diminuzione di autonomia nelle attività più complesse della vita quotidiana. E' ampiamente discussa e ancora aperta, la questione se la depressione sia reattiva o possa essere al contrario considerata una patologia primaria e a sé stante, concomitante al deficit cognitivo (Dierckx E et al, 2007).

La memoria è un'abilità intellettiva che consiste nell'organizzazione di un'informazione da trattenere per richiamarla successivamente ogni qualvolta si desideri. Il processo di memoria si suddivide nelle fasi di codifica, immagazzinamento e recupero dell'informazione. La codifica è una fase di elaborazione dell'informazione che tanto più è profonda tanto più assicura un maggior ricordo. Le informazioni codificate devono essere immagazzinate e la categorizzazione è un sistema fondamentale attraverso il quale parti di informazioni vengono raggruppate per riconoscerle e richiamarle in modo adeguato. Il recupero consiste nel richiamare l'informazione dalla memoria ogniqualvolta è necessario.

Il deficit di memoria descritto negli MCI è a carico della cosiddetta memoria a lungo termine dichiarativa, cioè di quella memoria che prevede il recupero o il riconoscimento esplicito (conscio) di fatti o eventi dei quali si è avuta recente esperienza. Il deficit di memoria a lungo termine può essere in genere dovuto a difficoltà nella fase di codifica delle nuove informazioni, ad un rapido oblio a carico delle nuove informazioni, ad una maggior sensibilità alle interferenze esterne e del materiale non significativo. La memoria a breve termine (in cui le informazioni restano per breve tempo prima di passare nella memoria a lungo termine) e la memoria implicita, (quella memoria nella quale codifica e recupero delle informazioni avvengono senza che il soggetto ne sia consapevole), sono invece ben conservate sia negli MCI che nella fasi iniziali di AD.
I pazienti MCI con maggior probabilità di convertire in AD, tendono ad avere prestazioni peggiori non solo ai test neuropsicologici di memoria in cui è richiesta la rievocazione libera del materiale, ma traggono anche minor beneficio dalla disponibilità di indizi (Ivaniou A et al, 2005).

Queste difficoltà di memoria, nella vita di tutti i giorni, possono comportare iniziali difficoltà nello svolgimento di attività che richiedono un sistema cognitivo integro, le cosiddette attività di alto livello (per es. ricordare una lista per la spesa senza un elenco, ricordare il nome di persone appena conosciute, ricordare particolari di cose appena successe, ricordare la trama di un libro appena letto, pianificare una cena per numerose persone, gestire senza errori la contabilità di casa, ricordarsi di ritornare e finire un compito appena interrotto…).

In questi ultimi anni sono stati descritti interventi di riabilitazione cognitiva che hanno l'obiettivo di far sì che i pazienti mantengano l'autonomia il più a lungo possibile. La consapevolezza di malattia e la motivazione a seguire un percorso di riabilitazione, associati ad un buon supporto famigliare e sociale, sono fattori che sembrano favorire un buon esito del percorso riabilitativo. Gli interventi che prevedono principalmente training di riabilitazione al computer, stimolano soprattutto le funzioni cognitive integre con esercizi mirati; sono stati descritti miglioramenti nelle performance ed una concomitante diminuzione dei sintomi depressivi, in pazienti MCI che avevano seguito in modo puntuale cicli riabilitativi di questo tipo (Talassi E et al, 2007). Questi interventi sono però molto discussi e criticati, in particolare relativamente al fatto che non ci sono dati sulla generalizzabilità di questi benefici nella vita quotidiana e sulla durata della loro efficacia nel lungo termine.

Al contrario, l'intervento riabilitativo dovrebbe mirare a favorire il ri-apprendimento delle abilità che iniziano ad essere compromesse e l'apprendimento di nuove strategie che possono aggirare e compensare le difficoltà di memoria. I pazienti MCI possono trarre i maggior benefici dagli interventi di riabilitazione compensatoria perché sono metacognitivamente integri, cioè sono consapevoli delle loro abilità e dei loro deficit, e possono apprendere nuove conoscenze sui loro processi cognitivi (Akthar et al, 2006).

Per essere efficaci i training di riabilitazione dovrebbero prima di tutto insegnare metodi per contenere l'ansia e ridurre la depressione, aumentando così nei soggetti la sensazione di poter controllare efficacemente le proprie capacità di memoria. In seguito dovrebbero proporre attività volte a stimolare le funzioni cognitive e ad insegnare specifiche strategie per selezionare, elaborare e recuperare le informazioni da memorizzare; dovrebbero cioè insegnare tecniche per migliorare i processi di memorizzazione (ad es. le tecniche di memoria visiva, di categorizzazione, di elaborazione semantica, il metodo dei loci, le tecniche di recupero ad intervalli crescenti e decrescenti, sono solo alcune delle tecniche possibili) e prevedere un training su come utilizzare queste tecniche nella vita di tutti i giorni. Training riabilitativi di questo tipo hanno ottenuto buoni risultati in termini di una riduzione dell'ansia e dei sintomi depressivi e di un aumento del benessere generale dei pazienti, di una riduzione soggettiva delle difficoltà di memoria, confermata anche ai test neuropsicologici, e di un miglioramento delle performance nella vita di tutti i giorni. Addirittura, al termine del training, alcuni punteggi ai test di memoria episodica risultavano sovrapponibili a quelli di pazienti anziani senza difficoltà di memoria (Belleville S et al, 2006). Questi sono i cosiddetti interventi multidimensionali che ottengono buoni risultati anche perché favoriscono la collaborazione attiva del paziente in ogni fase della riabilitazione.

Questi training dovrebbero sempre essere pianificati tenendo come obiettivi quelli di stimolare la memoria in tutti i suoi settori (per esempio l'orientamento, la memoria di eventi e di nomi, la collocazione di oggetti, ecc..) e di rendere utilizzabile nelle attività quotidiane quanto appreso durante il percorso riabilitativo (per es. quando si fa la lista della spesa, si usa il denaro, quando bisogna ricordare un appuntamento...) (Wenish E et al, 2007).
L'aumento dell'efficienza della memoria nella vita quotidiana sembra mantenersi anche a tre mesi di distanza. Gli effetti positivi della riabilitazione multidimensionale aiutano a mantenere l'autonomia e a ritardare una eventuale progressione dello stato di MCI in demenza (Troyer AK et al, 2007).

Gli MCI possono quindi acquisire e mantenere nuove conoscenze che possono aiutarli ad affrontare e compensare le iniziali difficoltà di memoria. Con il supporto di personale specializzato, possono imparare strategie per migliorare la memoria e possono modificare efficacemente il loro modo di gestire le informazioni e le attività nell'arco della giornata mettendo in pratica le tecniche apprese. I training di riabilitazione sono interventi di tipo non-farmacologico che si dimostrano un utile supporto ad eventuali terapie farmacologiche proposte dal medico specialista.

Le tecniche di supporto alla memoria possono essere in parte insegnate anche ai familiari dei pazienti, che così possono aiutare il proprio caro ad applicarle nei momenti di difficoltà della vita quotidiana.

Gli studi fino ad ora pubblicati descrivono esperienze di riabilitazione condotte su piccoli gruppi di soggetti, principalmente con diagnosi di MCI amnesico. Questo è considerato un elemento riduttivo per l'estensione della validità dei risultati alla popolazione. Tuttavia, i dati fino ad ora ottenuti sono promettenti. Gli interventi di riabilitazione cognitiva multidimensionali sono ripetibili, adattabili alle necessità di ognuno ed efficaci anche quando sono svolti in gruppo, ma soprattutto sono un valido supporto nel ritardare un' eventuale conversione della diagnosi di MCI in demenza.

BIBLIOGRAFIA
- Akhtar S et al. Are people with mild cognitive impairment aware of the benefits of errorless learning? Neuropsychol Rehab 2006, 16:329-346.
- Belleville et al Improvement of episodic memory in persons with mild cognitive impairment and healthy older adults: evidence from a cognitive intervention program. Dement Geriatr Cog Disord 2006:22: 486-499.
- Dierckx E et al, Mild cognitive impairment: what's in a name? Gerontology 2007; 53:28-35.
- Gauthier S. Pharmacotherapy of mild cognitive impairment . Dialogues Clin Neurosci 2004; 6:391-395.
- Ivanoiu et al, Memory evaluation with a new cued recall test in patients with mild cognitive impairment and Alzheimer's disease. J Neurol 2005; 252: 47-55.
- Maioli F et al. Conversion of mild cognitive impairment to dementia in elderly subjects: a preliminary study in a memory and cognitive disorder unit. Arch Gerontolg Geriatr 2007; 44; 233-241.
- Petersen RC et al Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001; 58:1985-1992.
- Troyer AK et al, Changing everyday memory behaviour in amnestic mild cognitive impairment: a randomised controlled trial. Neuropsychol Rehabil. 2007 15; (in stampa).
- Talassi E, et al. Effectiveness of a cognitive rehabilitation program in mild dementia (MD) and
mild cognitive impairment (MCI): a case control study. Arch Gerontol Geriatr. 2007;44 Suppl 1:391-9.
- Wenish E et al, Cognitive stimulation for elders with mild cognitive impairment compared with normal aged subjects: preliminary results. Aging Clinical and Experimental Research 2007; 19:316-322.

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