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Deterioro cognoscitivo de origen vascular Torna agli editoriali

de
Georgina Corte Franco

DEFINICIONES
La demencia se refiere a un deterioro de las funciones cerebrales superiores que involucra a la memoria y dos o más funciones psicológicas, a saber: el lenguaje, las praxias, las gnosias, así como la abstracción, el juicio y la conceptualización. Suele acompañarse de cambios en la personalidad y/o en el estado mental, siendo esto independiente del nivel de conciencia y que interfiere con el desempeño en las actividades de la vida diaria, laborales y sociales .1 El DSM IV la define como una pérdida de la capacidad intelectual, documentándose esto como un deterioro de normal a mas bajo del promedio de inteligencia (CI< 85) en por lo menos tres de las siguientes funciones: inteligencia verbal, memoria verbal, inteligencia no verbal y memoria visual 2.
El término "demencia vascular" se refiere a que la enfermedad cerebrovascular puede ocasionar daño que altere varias funciones cognoscitivas. 3 Además en forma complementaria se requiere de algunas escalas clínicas dirigidas para detectar un origen isquémico del deterioro intelectual.
La poca especificidad de las diferentes escalas de tamizaje hacen que la verificación post-mortem en la demencia vascular varíe entre 21 y 45%.3 Por consecuencia, es lógico pensar que existen muchos casos no detectados de demencia vascular y otros catalogados como ésta, sin en verdad serlo.

BOSQUEJO HISTORICO:
El Dr. Vladimir Hachinski, fue pionero en el estudio de esta variedad de demencia con la introducción del termino demencia multinfarto en 1974. 4
Originalmente se describió como un "endurecimiento" de los vasos cerebrales ocasionando una disminución en el flujo cerebral cortical. Inclusive se pensaba que los hallazgos histopatológicos, marañas neurofibrilares y placas seniles eran consecuencia del mismo fenómeno. Posteriormente Hachinski sugirió que los infartos solo ocasionaban demencia si en conjunto dañaban una cantidad de tejido cerebral suficiente para expresarse clínicamente.5
En los ochentas se avanzó notablemente en el diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular gracias a la aparición de nuevas técnicas de diagnostico como la Imagen por Resonancia Magnética (IRM) que tiene la capacidad para detectar lesiones de origen vascular de tamaño menor a 1 cm, así mismo pueden visualizarse lesiones características en la substancia blanca, facilitándose así el diagnóstico de otras entidades especificas como la leucoaraiosis y la enfermedad de Binswanger.6

EPIDEMIOLOGIA:
La demencia vascular es la segunda causa de demencia precediéndola la enfermedad de Alzheimer en la mayor parte de países, variando su incidencia entre 9% y 23%. 3,6,10
Debido a la dificultad para diagnosticar clínicamente en forma certera a este tipo de demencia, ya que tiene varios subtipos, son pocos los estudios que indiquen la incidencia y prevalencia de esta entidad y sus resultados se muestran controversiales. En general se puede decir que su prevalencia oscila entre 30 y 50 %. 7 Algunos autores a finales de los ochenta planteaban la controversia de sí la demencia vascular se encontraba sobre-diagnosticada o contrariamente subdiagnosticada 8
Conociendo que la Enfermedad cerebrovascular aumenta el riesgo de demencia, sabemos así que la mortalidad es mayor en la demencia vascular que en la Enfermedad de Alzheimer. Algunos estudios coinciden que: 1) la prevalencia depende de la edad y que ésta aumenta cada 5 años. 2) es mayor la frecuencia en hombres. 3) existen diferencias entre los países que muy probablemente estén relacionadas al estilo de vida así como a factores étnicos.
De tal manera que la prevalencia en mujeres de 70-79 años oscila alrededor de 2% y de 16.3% en hombres mayores de 80 años. La incidencia anual se encuentra ente 20 y 40 por 100 000 habitantes entre 60 y 69 años en cambio aumenta a 200-400 para mayores de 80 años. De cualquier forma ésta ha disminuido en la última década en algunos países como consecuencia de la prevención exitosa de la ECV. 9

El Dr. O'Brien planteaba que el término acuñado por Hatchinski "demencia multinfarto" que sugería un daño vascular múltiple como causa de la demencia, no abarcaba a todos los grupos de esta patología, lo cual ocasionaba que se estuviera subestimando el impacto del daño vascular de otra índole como causante del proceso de deterioro intelectual en otro tipo de demencias.10
Con mayor frecuencia se demuestra histopatologicamente que el número de casos con lesiones pero sin expresión clínica es relevante. El estudio de Snowdon con una cohorte de monjas demostró este fenómeno en 47% de las pacientes con demencia9. Existen además otros factores importantes que se han incluido en la demencia vascular y es la enfermedad de la substancia blanca (leucoaraiosis) y el tamaño ventricular convirtiendo a esta entidad más compleja10,11
> 50 Ml de tejido dañado se puede asociar a demencia
>100Ml de tejido dañado generalmente se asocia a demencia
En cambio en algunos países asiáticos parece ser la principal causa de demencia. Como en Japón donde a través de un estudio anatomopatológico de pacientes demenciados se demostró que la frecuencia de DV fue de 43%, lo doble que la EA. La incidencia ajustada a la edad fue de 19.3 para hombres y 20.9 para mujeres.11
O bien se estima que de las personas entre 65 y 74 años, 3% de la población tengan ya cierto grado de deterioro cognoscitivo.12

FACTORES DE RIESGO
Varios autores han revisado los factores de riesgo así que concretamente se pueden dividir en cuatro categorías:
1. Demográficos: edad avanzada, grupo étnico (asiático), sexo masculino, bajo nivel de educación, área rural.
2. Factores aterogénicos: hipertensión, tabaquismo, enfermedad cardiaca, diabetes, hiperlipidemia, soplos carotideos, menopausea sin sustitución hormonal.
3. Factores no aterogénicos: genéticos, trastornos de la hemostasia, consumo elevado de alcohol, uso de aspirina, tensión psicológica, exposición ocupacional ( pestizidas, herbicidas, plástico líquido o hule), factores socioeconómicos,
4. Factores asociados a ECV: volumen de tejido afectado, localización del infarto y número.

Especialmente se ha asociado la enfermedad de substancia blanca con hipertensión.13 la complejidad como la hipertension puede afectar el flujo cerebral ha sido estudiada por varios autores identificandose varios mecanismos:
· Una presión intraluminal aumentada ocasionará una alteración excesiva al endotelio y a la función del músculo liso en las arterias inbtracerebrales. A su vez aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y habrá edema cerebral local o multifocal.
· El daño endotelial igualmente puede ocasionar la formación de trombos y lesiones isquémicas.
· La necrosis fibrinoide puede originar infartos lacunares por estenosis focal y oclusión.
· Los cambios degenerativos en el endotelio predisponen a hemorragias intracerebrales
· Además la hipertensión acelera el proceso de ateroesclerosis.
Una manera de adaptación para disminuir la resistencia en la pared vascular trae como consecuencia aumento en las resistencias periféricas que puede comprometer la circulación colateral y aumentar el riesgo de episodios isquémicos en caso de hipotensión. 14

Al respecto hay datos interesantes pues el área periventricular es muy susceptible a cambios de presión, especificamente a episodios de hipotensión intermitentes, que pueden estar ocasionados por un descontrol de la tensión arterial por falta de tratamiento o mal apego al mismo. Skoog encontró en una población de adultos mayores de 70 años, que siguió por 15 años, que una presión diastólica alta a los 70 se asociaba con enfermedad de Alzheimer a los 79-85 y en cambio una presión diastólica alta a los 75 se asociaba con demencia vascular. Pero en los años de inicio de la demencia había una reducción de la presión. Se sabe además que la hipertensión ocasiona ECV y es un riesgo para el estado multinfarto.14
El estudio de Rotterdam que incluye una cohorte de 7046 individuos hipertensos seguidos por 2.2 años demostró que aquellos tratados con antihipertensivos presentaron una reducción en la incidencia de demencia especialmente de origen vascular (RR 0.30, 95%) 15
Además se ha estudiado el estado cognoscitivo a través del desempaño en pruebas neuropsicológicas en pacientes tratados con diferentes antihipertensivos, detectándose que hay un mejor resultado en aquellos manejados con betabloqueadores comparados con aquellos tratados con calcioantagonistas o bien con diuréticos de asa. Por otro lado otros autores refieren lo contrario, como se demuestra en el estudio de nicardipina , donde se incluyeron 5593 individuos con diagnostico de demencia vascular (Hachinski >6) y que fueron tratados con 40 mg de nicardipina/d por 6 meses. Hubo mejoría tanto en las funciones de la vida diaria como en las cognoscitivas. 16
Por ello una conducta apropiada es individualizar el tratamiento.

En pacientes con enfermedad vascular cerebral la demencia se ha asociado con mayor edad, menor educación, atrofia cerebral, infartos izquierdos o bilaterales, lesiones frontales, síntomas bilaterales, eventos cerebrovasculares previos y leucoaraiosis. 17,18
Entre los nuevos factores de riesgo asociados se encuentra la presencia del gene APO E epsilon 4. Los resultodos varían siendo su presencia importante y significativa en la población China de Han (OR=1.75, p= 0.026) en cambio en un estudio realizado en Ferrara Italia, este factor no fue representativo en la demencia vascular. En el estudio canadiense se detectaron en una cohorte de 8623 pacientes, 105 casos de DV siendo los factores de riesgo más significativos. Edad, vivir en área rural o bien en una institución, diabetes, depresión, APO E epsilon 4, hipertensión y problemas cardiovasculares, exposión a pestizidas. 19, 20


CRITERIOS
1993 el Instituto para Enfermedades Neurolóogicas y Eventos Vasculares Cerebrales (NINDS) junto con la Asociación Internacional para la Investigación y la Enseñanza de las Neurociencias (AIREN) propusieron criterios diagnósticos para la demencia vascular.
Existen por lo menos 8 instrumentos diferentes para auxiliar en el diagnóstico de deterioro cognitivo de origen vascular, de estos derivan algunos criterios diagnósticos como por ejemplo:

1.DSMIV
2.La escala de isquemia de Hachinski
3.NINDS AIRENS
4.Normas del grupo de California.

Los criterios diagnósticos para demencia vascular según el DSM IV requiere de cuatro condiciones para el diagnóstico:
1.- demencia
2.- un curso de deterioro progresivo con distribución en parche de los déficits.
3.- signos focales de deterioro neurológico
4.-evidencia a través de la historia, examen físico y pruebas de laboratorio que demuestren enfermedad cerebrovascular como la causa del problema.

Debido a que estos criterios requieren de cierto grado de interpretación y juicio no han sido validados mediante estudios longitudinales con una correlación clínico-patológica. Por otro lado la escala de isquemia de Hachinski, ya sea en su versión original o la modificada ha sido comparada no detectándose mayor beneficio con sus cambios. Es un instrumento sencillo, accesible que consiste en asignar 1 o 2 puntos por cada uno de los 13 Items que se asocian a isquemia. (ver tabla 1)


Tabla 1
Escala de isquemia de Hachinski
Característica puntaje
1. Inicio abrupto2. progresión paulatina 21
3. curso fluctuante 2
4. confusión nocturna 1
5. conservación relativa de la personalidad 1
6. depresión 1
7. quejas somáticas * 1
8. incontinencia emocional 1
9. historia de hipertensión * 1
10.historia de EVC * 1
11.evidencia de ateroesclerosis 1
12.sintomas de focalización * 2
13.signos de focalización * 2

* Items más comunes en la Demencia vascular

Este Instrumento es una herramienta principalmente para la valoración clínica y que ayuda a definir la naturaleza cerebrovascular como el origen del deterioro cognositivo, sin definir los criterios para demencia, por lo que aunada a las otras escalas y las neuroimágenes es altamente confiable.
Así en el estudio original aquellos pacientes con un puntaje mayor a 7 solían tener una etiología vascular. Cierto es que algunos autores sugieren que es en la actualidad obsoleta esta escala, ya que gracias a la IRM se puede realizar el diagnóstico, sin embargo en aquellos lugares donde no se cuente con estos recursos los criterios clínicos seguirán siendo muy útiles.
En la tabla (tabla 2) se comparan los criterios de la ADDTC y los de NINDS-AIREN.

Tabla 2

ADDTC NINDS-AIREN
DEFINICION DE DEMENCIA DETERIORO INTELECTUAL SUFICIENTE PARA INTERFERIR CON LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, INDEPENDIENTE DEL NIVEL DE CONCIENCIA ALTERACION DE LA MEMORIA Y POR LO MENOS DOS DOMINIOS COGNITIVOS EN FORMA SUFICIENTE PARA INTERVENIR CON LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
PROBABLE DEMENCIA VASCULAR DEMENCIA 2. EVIDENCIA DE POR LO MENOS DOS EVC DEMOSTRADOS POR CLINICA O IMAGEN O BIEN UN EVC EN RELACION AL INICIO DE LA DEMENCIA 1. DEMENCIA 2. FOCALIZACION Y EVIDENCIA POR IMAGEN.3.RELACION TEMPORAL DE HECHOS (INICIO DE DEMENCIA 3 MESES POSTERIOR AL EVC)
POSIBLE DEMENCIA VASCULAR 1.DEMENCIA 2. UNO DE LOS SIGUIENTES:a) EVIDENCIA DE UN EVC O b) b)ENFERMEDAD DE BINSWANGER 1 DEMENCIA Y FOCALIZACION 2.AUSENCIA DE IMAGEN 3. AUSENCIA DE RELACION TEMPORAL CAUSAL
( tomado de Giannakoupulus, Neurology 1997)

Posteriormente a través de algunos estudios clínico patológicos se demostró que las escalas anteriormente mencionadas son bastante sensibles (70%) y especificas (80%) para la diferenciación entre Enfermedad de Alzheimer y Demencia Vascular, pero en cambio son poco sensibles en los casos mixtos (17% a 50% respectivamente). Esto último es relevante sobre todo si consideramos que según se reporta en series de autopsias, los casos de demencia de etiología mixta son casi tan frecuentes como los otros.
Además los mismos autores mencionan que la demencia vascular involucra aquellos cambios neuropatológicos que resulten de hemorragia, isquemia o lesiones por hipoxia cerebral secundarias a hipotensión prolongada o paro cardiaco, intoxicación por monóxido de carbono, cianuro etc. 21
El grupo de California en 1992 planteó las siguientes proposiciones para clasificar a la demencia de origen vascular. ver tabla 3.


Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de demencia vascular isquémica
1. DEMENCIA
que el paciente cumpla con la definición de demencia y que este fundamentado a través de la historia clínica y pruebas neuropsicológicas. De preferencia que éstos sean cuantificables y reproducibles.

II. PROBABLE DEMENCIA VASCULAR
a) demencia
b) evidencia de uno o mas EVCs por historia, clínica neurológica y/o neuroimagen o bien la existencia de un solo EVC pero que temporalmente se relacione directamente a la demencia.
c) evidencia por imagen de por lo menos un infarto extra cerebeloso.

B: El diagnóstico de demencia vascular se sustenta en;
1. evidencia de múltiples infartos en regiones que afecten la cognición
2. historia de TIAS
3. historia de factores de riesgo (hipertensión, falla cardiaca, disnea y diabetes mellitus.
4. nivel alto de Hachinski

C: Características clínicas que se piensa se asocian con DV, pero que requieren mayor investigación.
1. Aparición relativamente reciente de trastornos de la marcha e incontinencia urinaria.
2. Lesiones periventriculares de la sustancia blanca evidenciadas en el T2 de IRM que son más de las esperables a la edad del paciente.
3. Cambios focales en los estudios electrofisiológicos. ( EEG, Potenciales evocados) o estudios de imagen (IRM, SPECT, Espectroscopia )

continua tabla 3
D. Otras características clínicas que no constituyen una evidencia fuerte a favor o en contra del diagnóstico de Probable DV.
1. periodos de síntomas lentamente progresivos
2. Ilusiones, psicosis, alucinaciones,
3. crisis
E. Características clínicas que ponen en duda el diagnóstico de probable DV incluyen
1. Afasia transcortical sensitiva en ausencia de lesiones focales correspondientes en estudios de imagen.
2. Ausencia de síntomas neurológicos centrales diferentes a los trastornos cognitivos.
III: POSIBLE DEMENCIA VASCULAR
1. Demencia y por lo menos uno de los siguientes puntos.
2a. Historia o evidencia de un EVC único sin relación temporal clara a la aparición de la demencia o
2b. Síndrome de Binswanger (sin multiples infartos) que incluya lo siguiente:
i. incontinencia urinaria de inicio temprano no explicable por causas urológicas o por trastornos de la marcha como ( parkinson, apraxia o marcha senil) o no explicables por causas periféricas.
ii. factores de riesgo vascular y
iii. cambios extensos en substancia blanca por neuroimagen.
IV. DEMENCIA VASCULAR DEFINITIVA
El diagnostico de DV definitivo requiere de estudios histopatologicos asi como de:
A. Evidencia clínica de demencia
B. Confirmación patológica de múltiples infartos excluyendo el cerebelo
V. DEMENCIA MIXTA
El diagnóstico de demencia mixta debe realizarse en la presencia de uno o más trastornos mentales que puedan contribuir al proceso demencial.
El grado de confiabilidad en el diagnóstico de la demencia vascular debe ser lo más específico posible basado en la clasificación de probable, posible y definitiva aunada a otro factor contribuyente . Es decir, demencia mixta debida a DV definitiva e hipotiroidismo.

VI. CLASIFICACION CON FINES DE INVESTIGACION

Localización: corticales, de substancia blanca, periventriculares, en ganglios basales.
Tamaño: volumen
Distribución: grandes, pequeños y microinfartos
Gravedad: isquemia crónica versus infarto agudo
Etiología: embolismo, ateroesclerosis, arterioesclerosis, angiopatia amiloidea cerebral, hipoperfusión.

En Octubre de 1997 se publicó por el grupo de Ginebra el primer estudio con validación histopatológica comparando los diferentes criterios de California, de NINDS AIREN y la escala de Hachinski, ya mencionados. Se estudiaron 113 pacientes que se clasificaron según las escalas y se corroboraron los datos histopatologicamente. Lo detectado fue que la enfermedad de Alzheimer puede ser excluida con gran certeza (87 - 97%) por cualquiera de las escalas. La NINDS AIREN fue la que mejor excluyó a los casos mixtos. La combinación de escalas no aportaba un beneficio mayor y para fines prácticos la escala de Isquemia de Hachinski no fue estadisticamente superada por las otras. 22

CLASIFICACION
Hay tres puntos que explican como la enfermedad cerebrovascular puede ocasionar un síndrome demencial lentamente progresivo:
1) un evento vascular agudo puede ocasionar alteraciones de las funciones cerebrales superiores, incluyendo un síndrome demencial. Esto como se mencionó al inicio puede deberse a la localización o al tamaño de la lesión. Las áreas más susceptibles se encuentran en los lóbulos frontales y en los hipocampos.
2) el síndrome clínico demencial cuando se aplica a un enfermedad degenerativa involucra cambios de un nivel intelectual a otro nivel mas bajo, siendo frecuentemente tan sutiles que se requieren de pruebas neuropsicológicas mas especializadas.
3) Los síndromes demenciales son multifactoriales , por lo que la relación entre EVC y demencia debe plantearse como:
Pueden uno o más eventos vasculares iniciar un proceso demencial con deterioro progresivo?
No está completamente esclarecido con qué frecuencia ésto ocurre. En el estudio de las monjas, se demostró que en algunos casos estudiados postmortem de pacientes sin problemas cognoscitivos, los cerebros mostraban daño mixto importante, lo cual nos lleva a pensar que deben coexistir otros factores. 23

SUSTRATO ANATOMOFUNCIONAL:
Debe tomarse en consideración:
· La suma de infartos cerebrales puede llevar al deterioro progresivo de las funciones cognoscitivas conocido esto como demencia multinfarto
· La isquemia crónica sin un infarto franco, puede contribuir a un deterioro cognitivo.
· Puede haber cambios isquémicos sin otra patología.

En el caso de la demencia vascular el mismo grupo de California propone lo siguiente; el tamaño y la topografía de la lesión isquémica dependen a su vez de la oclusión vascular así como de la circulación colateral. 24
Algunas evidencias sugieren que grandes volúmenes de tejido infartado son más comunes en ancianos dementes y al rededor de una sexta parte de los pacientes con ECV tienen ya demencia 25


LEUCOARAIOSIS:
Lesiones típicas ocasionadas por infartos en la substancia blanca o en las zonas de transición. Estos cambios probablemente ocasionados por isquemia crónica son mejor conocidos como "leucoaraiosis". Este vocablo se acuño del griego leuko = blanco y Araios = rarificado, de "textura floja"26
Nuevamente es importante mencionar que este fenómeno es más frecuente a mayor edad y la hipertensión es un factor de riesgo bien identificado. 27 Inicialmente estas lesiones se describieron en cerebros de pacientes con enfermead de Binswanger. 28 Microscopicamente las areas afectadas en la substancia blanca profunda presentan desmielinización, gliosis reactiva, arterioloesclerosis que son proporcionales a los cambios observados por imagen. Asi mismo se piensa que hay factores geneticos determinantes que expliquen por qué no todos los cerebros que envejecen son tan susceptibles a la hipertensión. La desmielinización difusa es la que ocasiona los cambios cognoscitivos 29
Otro tipo de lesiones en la sustancia blanca observadas tanto en pacientes con Enfermedad de Alzheimer así como en pacientes con demencia vascular es la vacuolización difusa o (espongiosis). En un estudio de 20 ptes con Enfermedad de Alzheimer y 20 ptes con demencia vascular en quienes se realizaron autopsias, se encontró lo siguiente. 30,31
DEMENCIA VASCULAR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ARTERIOLOESCLEROSIS DE VASOS PROFUNDOS 77% 20%
ANGIOPATIA CEREBRAL POR AMILOIDE 14% 50%

ENFERMEDAD DE BINSWANGER
En 1894 Otto Binswanger describe la encefalitis subcortical crónica progresiva, una forma de demencia caracterizada por un deterioro intelectual lento progresivo que generalmente inicia en la sexta decada de la vida, acompañado de episodios intercurrentes con focalización y crisis convulsivas. En uno de los cerebros de 8 de sus primeros pacientes observo que presentaba dilatacion de los ventriculos asi como alteraciones en la sustancia blanca periventricular predominantemente en la region temporo-occipital.
Fue Alzheimer quien en 1902 nombra a esta entidad como enfermedad de Binswanger 32
Clínicamente la enfermedad de Binswanger comparte trastornos con la hidrocefalia normotensa, pues hasta un 60% de los casos reportados presentan trastornos de la marcha y en estadíos más avanzados incontinencia urinaria. Otros síntomas característicos posibles son: adormecimiento de las manos, hiperreflexia, Babinski bilateral además de la presencia de signos atávicos. Otros autores han reportado datos de frontalización principalmente labilidad emocional, apatía y parálisis pseudobulbar. 33
La gran mayoría de los pacientes con Enfermedad de Binswanger (EB) son hipertensos. En un estudio sobre los cambios de presión arterial se encontró que estaban más ligados a daño a pequeños vasos que directamente a deterioro cognoscitivo 34
Un dato interesante es que otros autores refieren que las lesiones difusas periventriculares estan relacionadas con trastornos cognitivos y psiquiatricos. Asi mismo la depresión ha sido un trastorno común en pacientes con EB. Conforme a lo mencionado en pacientes con factores de riesgo para esta entidad y con un cuadro que la sugiera debe realizarse una IRM en busca de lesiones características. 34

CADASIL: (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)

Esta enfermedad se caracteriza por EVC recurrentes que suelen aparecer entre la tercera y quinta décadas de la vida, generalmente asociada a migraña con aura. Es una arteriopatía que se desarrolla lentamente ocluyendo vasos de pequeño a mediano calibre ocasionando alteraciones del flujo sanguíneo, por ello puede identificarse en la IRM-T2 incluso previo a un EVC. 35

MECANISMOS VASCULARES FISIOPATOGENICOS:
Los mecanismos vasculares que están relacionados con las lesiones isquémicas incluyen:
1) embolismo arteria-arteria
2) trombosis de una arteria intra o extra craneal.
3) embolismo cardiogénico
4) infartos lacunares
5) destrucción vascular de la substancia blanca
6) hipoperfusion cerebral
7) hemorragia subaracnoidea
8) arteriopatía inflamatoria de vasos cerebrales

Una vez establecido un trastorno vascular que compromete la circulación en un territorio vascular, conlleva un trastorno en el aporte de oxígeno y glucosa, que después de algunos minutos puede ocasionar daño cerebral irreversible. Se crea una zona de infarto.
Su expresión clínica puede variar enormemente, desde una demencia lentamente progresiva hasta un cuadro súbito devastador. Nuevamente cabe mencionar los factores que participan para que tengan una repercusión clínica. (ver tabla 6).

tabla 6
MECANISMOS DE LA DEMENCIA RELACIONADOS A UN EVENTO VASCULAR CEREBRAL
1. Localización del daño cerebral involucrando regiones especificas importantes para las funciones cerebrales superioresa: áreas de asociación del cerebro posteriorb: territorio de la arteria cerebral posterior, incluyendo al tálamo y a los lobulos temporalesc: territorio distal de la carótida incluyendo regiones frontales y parietales
2. Volumen de tejido afectado, con el área infartada alcanzando el umbral critico de los mecanismos compensadores
3. Número de lesiones cerebrales con multiples pequeños o grandes y profundos infartos que ocasionen:a) efecto adhitivob) efectos multiplicativos V.G. enfermedad multinfartoc) efectos de localizacion especifica como las lesiones en la substanciablanca periventricular.
4. Co-ocurrencia de Enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.a) efecto adhitivo de un EVC en la EAb) efecto multiplicativo, es decir que el EVC interactua con la EA, agravandola o bien evidenciándola en casos incipientes.c) angiopatia por amiloide asociada con EA conlleva a pequeños infartos o bien a EB.
Thomas K. Neurology 1990;4


A continuación se mencionan los mecanismos más comunes.

Infartos aterotrómboticos arterio-arteriales, así como las trombosis de arterias intra y extracraneales son la causa más frecuente de lesiones vasculares corticales. La formación de una placa ateromatosa en el endotelio vascular involucra tejido fibroso susceptible de sufrir hemorragia o ulceración. Estos depósitos son la principal fuente de obstrucción al flujo sanguíneo, ocasionando entre el 60-70% de los eventos vasculares cerebrales. Los eventos trombóticos pueden ocurrir súbitamente sin aumento en la sintomatología, aunque pueden instalarse a lo largo de días en una tercera parte de los casos; con el antecedente de haber sido precedidos por pequeños episodios de deficit neurológico ( ataques de isquemia transitoria).
Este tipo de embolias suelen originarse de lesiones en las carótidas o bien en el sistema vertebrobasilar. Por ello su expresión clínica es muy variada. 36

Cardioembolismo:
Es la segunda causa responsable de lesiones vasculares y debe considerarse en preencia de: fibrilacion auricular, después la cardiopatía isquémica con infarto agudo o bien aneurisma ventricular. 37

ENFERMEDAD DE PEQUEÑOS VASOS
La arterioloesclerosis también conocida como lipohialinosis de las arterias penetrantes, generalmente se asocia a hipertensión, ocasionando infartos lacunares y destrucción de la substancia blanca. Así origina dos patologías asociadas con síndrome de deterioro cognitivo como lo son: la enfermedad de Binswanger ya comentada y el estado lacunar. Por sus similitudes algunos autores pensaban era la misma entidad pero se pueden separar en estado lacunar y lagunas 38

HEMATOMA INTRACEREBRAL
Esto puede ocasionar gran destrucción por lo mismo debido a su fatal pronóstico en contadas ocasiones puede llegar a ocasionar demencia.

ARTERIOPATIAS
Las arteriopatias inflamatorias que pueden ocasionar multiples infartos cerebrales :
- poliarteritis nodosa
- vasculitis sistemica necrotizante
- granulomatosis linfomatosa
- arteritis de celulas gigantes
- enfermedad de Takayasu
- angeitis aislada del sistema nervioso central
- enfermedad de Behcet
- De las arteriopatias no inflamatorias
- enfermedad de Moyamoya
- displasia fibromuscular

Y se ha descrito un síndrome caracterizado por encefalopatía, hipoacusia y oclusión arteriolar de la retina.


ANGIOPATIA CEREBRAL POR AMILOIDE
La frecuencia de angiopatia amiloide de los vasos cerebrales aumenta con la edad, igualmente se ha asociado a placas seniles y a demencia hasta en un 40% de los casos. Y generalmente se relaciona con enfermedad multinfarto así como demencia tipo Alzheimer. Por otro lado puede asociarse la angiopatía por amiloide asi mismo a lesiones de substancia blanca, a encefalopatia espongiforme, enfermedad de Parkinson, enfermedad desmielinizante, demencia pugilistica, necrosis por radiacion y ataxia hereditaria.39

ATROFIA CORTICAL GRANULAR
Esta entidad resulta de una descripción neuropatológica de un estado de múltiples microinfartos de la corteza involucrando además a pequeños vasos de la leptomeninge pudiéndose además asociar a demencia.,se asocia a la tromboangeitis obliterante, trombosis generalizada de vasos pequeños y a otras enfermedades emboligenas .

FACTORES HEMATOLOGICOS
Los estados de hiperviscosidad sanguinea son conocidos factores trombogénicos. Por ello debe tomarse en cuenta la presencia de policitemia, hiperlipidemia, sindrome antifosfolipido. Este ultimo ha tomado mayor importancia en los ultimos años asi como su asociacion con infartos cerebrales en jovenes y livedo reticularis conocido esto como el sindrome de Sneedon. 40

DEMENCIA POSTERIOR A UN EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La asociación de infartos cerebrales con demencia es variable, puede contribuir, coexistir o bien ocasionarlo.
Un infarto reciente puede extralimitar la capacidad compensatoria del cerebro, ocasionando que si existía ya una alteración previa esta se manifieste. Por algunos estudios se demostró que la aparición de un infarto cerebral aumenta el riesgo de demencia en 9 veces, siendo el riesgo mayor en el grupo de 70 a 79 años. La frecuencia de demencia 3 meses posteriores a un EVC en una serie de pacientes mayores de 60 años es de 26.3%. Es de 14.8% para el grupo entre 60 y 69 años y de 52.3% para aquellos mayores a 80 años. Además de la edad la escolaridad se ha asociado como un factor predisponente. Basados en un banco de información se calculo que era de 5.4% la tasa de incidencia en población mayor a 60 años. 41
Hay que tomar en cuenta que algunos ataques de isquemia transitoria son hemodinámicos mas que aterotrombóticos, por lo que los síntomas son ocasionados por regiones cerebrales nutridas por arterias terminales estenosadas que sufren al presentarse cambios de presión.42

CUADRO CLINICO Y TRASTORNOS NEUROPSICOLOGIOS:
Habiendo mencionado las diversas variedades de demencia vascular, es facilmente entendible que su expresión clínica sea diferente, pero hay algunos puntos que les son comunes a la mayor parte de los casos. Un comienzo generalmente abrupto, seguido de un deterioro paulatino y fluctuante. Siempre buscando evidencia de factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular o bien un evento isquémico ya documentado de cualquier variedad, tanto por su expresión clínica (focalización) y su comprobación por neuroimagen. Es primordial valorar el deterioro cognoscitivo.
En el caso de los eventos trombóticos que involucren al hemisferio derecho se verán afectadas las habilidades visoespaciales en cambio el daño en el hemisferio izquierdo se asociara principalmente con afasias. Las secuelas motoras y cambios somatosensoriales. El déficit cognoscitivo que involucre a la memoria y la función visual generalmente es secundario a el compromiso de la arteria cerebral posterior. En cambio el compromiso del sistema vertebrobasilar con afección de las estructuras del tallo cerebral y cerebelo ocasionaran trastornos del movimiento, sensibilidad y consciencia. 43

LA CONFIABILIDAD DEL DIAGNOSTICO CLINICO
En el caso de los procesos vasculares, en las etapas agudas el daño inicial esta en relación al edema cerebral y la isquemia, por ello a menudo los síntomas mejoran relativamente rápido en el curso de la enfermedad. Esto se relaciona principalmente con los procesos embolígenos seguidos de recanalización. Aunque el edema y otros efectos secundarios pueden ser la causa de trastornos más severos y permanentes.
En el caso de los pacientes con afasia, la fluidez del lenguaje puede recuperarse en un mes. Menos de una cuarta parte de los pacientes no fluentes la recuperan en seis meses. En cambio la nominación por confrontación generalmente está alterada en el primer mes llegando a recuperarse esta habilidad en una tercera parte de los casos a niveles casi normales al rededor de seis meses. Un mes después del EVC los pacientes con hemiplejía tienen déficits perceptuales independiente de la lateralidad y el sitio de la lesión. Así mismo pacientes hemipléjicos independiente del hemisferio afectado presentan inatención en uno o más tests, pero es mayor en los dañados del hemisferio izquierdo. En cambio en las lesiones derechas los deficits visoespaciales y perceptuales son los más comunes.

NEUROIMAGEN Y SU IMPORTANCIA EN EL DIAGNOSTICO
La resonancia magnética nuclear del cráneo es una modalidad que se ha hecho muy popular por sus grandes ventajas. Excelente resolución espacial, flexibilidad en la imagen y ausencia de radiación.
Para verificar la importancia de las lesiones en la substancia blanca ya desde 1992 se demostró su asociación con factores conocidos para riesgo de enfermedad cerebrovascular. 44
Los siguientes patrones de señales hiperintensas periventriculares se han descrito:
1) lesiones puntiformes en regiones contiguas al cuerno frontal anterior aisladas.
2) bandas densas al rededor de los cuernos frontales y ocasionalmente acompañadas de hiperintensidades en la región occipital.
3) capas gruesas rodeando a los cuernos frontales con capas delgadas al rededor de los ventrículos laterales .
4) capas gruesas al rededor del cuerno frontal y occipital y otras al rededor de los cuerpos de los ventrículos laterales.
5) capas irregulares gruesas o bien lisas rodeando todo el sistema ventricular.
Estas lesiones periventriculares no solo pueden asociarse a un envejecimiento normal, ya que hay pacientes en la octava década de la vida sin las mismas. Los hallazgos de estas lesiones pueden deberse a un efecto isquémico que resulta en un contenido anormal de agua y cambios estructurales de la mielina de la substancia blanca. En cambio las grandes bandas al rededor de los ventrículos laterales pueden deberse a reabsorción transependimaria del liquido cefalorraquideo en hidrocefalia obstructiva intra o extravenricular.45
Por lo anteriormente mencionado es evidente que es la IRM un estudio esencial en el diagnostico de las demencias vasculares, ya que además es útil para su clasificación anatomoclínica. 46

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS
· AGITACION:

Se ha reportado en más de la mitad de los pacientes con demencia en las comunidades y es mayor al 70% en pacientes institucionalizados. Puede ser una manifestación de ansiedad o bien la expresión clínica de otros problemas en pacientes ya muy limitados. La agitación y la agresividad son más comunes en pacientes con demencias más avanzadas y probablemente sea por depleción de serotonina. Lo importante de este punto es que puede ser un parámetro independiente del deterioro cognitivo para decidir la institucionalización. Siempre es importante tratar de demostrar su reversibilidad a pesar de saber que puede ser parte del proceso demencial.
· ALUCINACIONES
Aunque son menos frecuentes que en la enfermedad de Alzheimer. Las mas comunes suelen ser las visuales, después las auditivas que van desde ruidos vagos hasta voces. Las olfatorias son menos comunes y suelen estar sobre todo en lesiones del lóbulo temporal.
· ANSIEDAD
La ansiedad se reporta hasta en un 40% de sujetos con demencia y aumenta con la edad y en pacientes en estancias de cuidados prolongados. Los síntomas mas usuales son; inquietud, preguntas repetitivas. Varios son los factores que pueden desencadenar ansiedad en pacientes con demencia como enfermedad, depresión, abuso, pérdida social, deterioro funcional, lo cual debe identificarse y manejarse.

· DEPRESION
Tanto la depresión como los síntomas depresivos son mas frecuentes en la demencia vascular. Suele manifestarse como abandono, perdida ponderal, minusvalia, labilidad emocional, apatía indiferencia. Al parecer existe una mayor relación en casos de lesiones anteriores izquierdas y posteriores ( Finset 1987). El suicidio es menos frecuente en pacientes demenciados y el ánimo depresivo es modificable con terapia ocupacional y otros distractores comparado con pacientes deprimidos no demenciados.

· TRASTORNOS DEL SUEÑO
El patrón de sueño típico de los ancianos que se caracteriza por una etapa IV disminuida y aumento de despertares nocturnos, se acentúa en la demencia, afectando entre un 45% a 69% haciendo al patrón similar al del recién nacido. Es decir con múltiples siestas diurnas, dificultad para iniciar el sueño, inversión del ciclo sueño/vigilia. Cuando los trastornos del sueño se relacionan a depresión o ansiedad responden bien al resolverse este problema. Es importante modificar el ambiente, evitar sedantes en el día, debe incrementarse el ejercicio diurno y evitar las siestas. Además hay que recordar que los anticolinérgicos y las benzodiazepinas deben evitarse en pacientes demenciados, ya que agravan el deterioro cognitivo. Pequeñas dosis de trazodona o hidrato de cloral son útiles en trastornos de sueño. 47


ABORDAJE TERAPEUTICO
El manejo puede guiarse tomando en cuenta los siguientes puntos:
1. Establecer un diagnostico confirmado de un proceso demencial tomando en cuenta problemas de personalidad o trastornos psiquiátricos
2. Documentar específicamente el comportamiento del paciente:
a) descripción del mismo
b) frecuencia, localización, duración
c) posibles factores desencadenantes
d) consecuencias inmediatas
e) que ha ayudado y que ha fracasado anteriormente
3. Preguntar sobre otros factores contribuyentes.
a) ansiedad y depresión
b) medicamentos
c) limitaciones físicas, disabilidad funcional
d) enfermedad sistémica, delirium
e) dolor o molestia (fatiga, constipación, escaras, distensión vesical etc).
f) hipoacusia o pérdida de la visión
g) soledad, aislamiento, aburrimiento
h) factores ambientales (hospitalización, infra o sobrestimulación.
4. Determinar si los síntomas requieren intervención tomando en consideración:
a) la seguridad del paciente
b) factores "estressantes" como alucinaciones
c) interviene con actividades de la vida diaria
socialización.
5. Intentar individualizar el tratamiento no farmacológico.

6. Medicamentos psicoactivos:
a) con horario no por razón necesaria
b) de preferencia monoterapia
c) planear su tiempo de tratamiento
d) comenzar con dosis bajas
e) continuar manejo no farmacológico
f) detectar síntomas blanco y metas
g) documentar la evolución
h) registrar efectos adversos
i) llegar a la dosis mínima efectiva
j) intentar periódicamente retirar fármacos
Nuevamente hay que recordar la importancia de una adecuada perfusión cerebral por lo que no se recomienda disminuir la presión arterial bruscamente y siempre tener en cuenta los valores que manejaba el paciente.

ANTIAGREGANTES:
Según una serie la causa más común de demencia vascular incluye múltiples infartos lacunares (43%) estando relacionados a daño crónico por hipertensión en la mayor parte de los casos.
Es razonable iniciar aspirina, lográndose ya un efecto adecuado desde 75 mg diarios siendo las dosis usuales hasta 325 mg. En los casos con antecedente de un EVC varia la opinión de diversos autores sobre si deben utilizarse dosis altas, es decir 1200mg diarios, con la idea de una prevención secundaria para un nuevo infarto cerebral. Así que este tratamiento debe ser para pacientes con historia de ECV.
Según una revisión la Cochrane Database sobre Aspirina en la demencia Vascular realizada en febrero de 2000 se concluye que no existe evidencia de la que la Aspirina sea efectiva para mejorar la función cognitiva o que mejore la calidad de vida o bien el comportamiento.
Es importante remarcar que su utilidad tomando en cuenta el riesgo beneficio en casos especiales es cuestionable, sobretodo en personas con intolerancia gastrointestinal o bien con problemas renales. Tampoco es muy útil en estadios avanzados de demencia.

Agentes colinérgicos:
Principalmente se han utilizado en demencia tipo Alzheimer, donde se ha demostrado una disminución de la actividad de la acetilcolintransferasa. Se piensa que el aumentar la función central colinérgica mejora los problemas mnésicos. Los antagonistas de receptores opiáceos como la naloxona se han estudiado pues estimulan la liberación de acetilcolina inhibiendo endorfinas. Desafortunadamente solo se ha demostrado leve mejoría con estos agentes, al igual que con dosis bajas de nicotina.


Hipertensión: Es el factor sobre el que mayor eficacia se puede tener si el paciente sigue el tratamiento tanto farmacológico así como en los cambios en el estilo de vida.

Neuro protectores como los calcioantagonistas (Nimodipina) han sido evaluados, pero recientemente se cuestiona su utilidad sobre la función cognoscitiva.
Recordando que son cada vez más frecuentes los casos de demencia mixta el manejo deberá ser individualizado 49
El manejo con calcioantagonistas puede adicionalmente a los pacientes diabéticos ayudarles a prevenir daño renal y demencia, así en una cohorte de 15693 con hipertensión sistólica pacientes se demostró su eficacia 50

PREVENCION
A pesar de que la demencia de origen vascular es la única forma que puede prevenirse, el manejo preventivo esta limitado al primer y segundo niveles de prevención de las enfermedades cerebro vasculares. Dado que son las los adultos mayores los principales en padecer esta patología, a continuación algunos datos relevantes:
Actualmente se calcula que hay 600 millones de persones mayores de 60 años en el mundo y que para el año 2020 serán 1.2 billones. La gran mayoría de ellos viven en países en vías de desarrollo donde los servicios de salud no cuentan con todo para afrontar los problemas de este grupo. Por ello es más que PRIORITARIO se realicen campañas y llamados a mejorar el estilo de vida y prevenir los factores de riesgo para los padecimientos demenciales, en particular los de origen vascular.
Los más importantes son:
· Hipertensión
· Fibrilación auricular
· Enfermedad coronaria
· Diabetes
· Dislipidemias
· Obesidad

La hipertensión es el factor de riesgo sobre el que mejor se puede intervenir ya que es la principal enfermedad crónica de los adultos mayores y hay estudios basados en evidencia de la comunidad que al controlarla la mortalidad y la morbilidad general disminuyen en forma estadísticamente significativa.
De hecho los EVC responden altamente a diversas formas de prevención y tratamiento.
Asi se pueden identificar tres diferentes tipos de manejo:
1) prevención previa a que ocurra una degradación cognoscitiva o bien un EVC
2) enlentecer el progreso o bien prevenir un segundo EVC.
3) manejo sintomático tanto del déficit cognoscitivo como del neurológico.
En el caso del primer punto la prevención está enfocada a evitar o controlar enfermedades sistémicas que predispongan a la ateroesclerosis e infartos cerebrales.
No se debe tomar conciencia una vez que se presenta un infarto cerebral o los mínimos datos de deterioro cognoscitivo para reaccionar, ya que puede ser demasiado tarde.
Desafortunadamente esta patología invalida no solo al paciente sino a la familia y la comunidad ocasionando además grandes costos materiales. Por ello educar a la comunidad y enfatizar lo devastador que puede ser este padecimiento es lo que logrará el cambio.
Nuevamente cabe mencionar que la baja escolaridad es un factor predisponente muy importante y que es obligación de cada país reforzar la lucha en contra de este problema. En la mayor parte de los países en vías de desarrollo la población de adultos mayores de 60 años cuenta con un alto número de iletrados, lo cual hace que el diagnóstico de una proceso de deterioro cognoscitivo sea aún más difícil y es un factor de riesgo bien identificado.

Probablemente solo a través de buenos programas de educación a la población abierta se podrá tener impacto.

CONCLUSION
La demencia vascular es considerada la segunda causa de demencia en la mayor parte del mundo e incluso en algunos países en desarrollo es tan importante o más frecuente que la Enfermedad de Alzheimer. La DV es la forma más previsible de demencia en los adultos mayores. La patogenia es mutifactorial así que representa una entidad clínica heterógena, por ello el instaurar un diagnóstico etiológico certero es crucial para su manejo y prevención. El control de los factores de riesgo reduce su incidencia y estabiliza o mejora el desempeño cognoscitivo posterior a un evento cerebrovascular.
Una apropiada valoración diagnostica incluye: 1) detección precisa del deterioro cognoscitivo 2) Factores de riesgo para EVC 3) identificación de lesiones isquémicas por historia, examen clínico y neuroimagen 4) exclusión de otras causas de demencia 5) establecer el diagnóstico positivo de posible, probable o definitivo para DV versus EA o bien demencia mixta 6) identificación de la relación temporal entre el déficit cognoscitivo y las lesiones cerebrales vasculares.
El tratamiento entonces será dictado según el subtipo de DV encontrado.
Se deberá entonces hacer énfasis en la rehabilitación tanto física como mental y en la prevención de nuevos episodios vasculares.


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