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La colite ischemica : una malattia di difficile diagnosi e gestione in Geriatria Torna agli editoriali

di
Dott.ssa Emine Meral Inelmen
Ricercatore -Cattedra di Geriatria- Direttore Prof. E. Manzato.
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università degli Studi di Padova

Introduzione

La colite ischemica (CI) fa parte del gruppo delle ischemie intestinali (acuta e cronica), ed è la forma più comune (50-60 %) di danno ischemico del tratto gastro-intestinale. Il termine fu coniato da Marston et al, nel 1966 (1) per descrivere una entità clinica con un largo spettro di cause, presentazioni e manifestazioni cliniche.
Il ragionamento adottato da questi Autori per definire tale patologia fu il seguente: se episodi di ischemia avvengono nel cuore e nel cervello, perché essi non possono presentarsi nell'intestino, in particolare nel colon dove l'afflusso di sangue è relativamente precario? Furono descritti 16 casi di pazienti tra i 44 e 81 anni, due dei quali morirono in seguito a complicanze dopo resezione e anastomosi digiuno-colica, e per embolia polmonare. Gli Autori notarono che la maggiore prevalenza di tale entità clinica - allora sconosciuta - era nei soggetti oltre i 60 anni.

Definizione

Come è definita la CI? Essa è una condizione vascolare di flusso di sangue inadeguato nel colon che conduce a flogosi colica, e produce significativa morbilità e mortalità (2).
Dal punto di vista clinico la CI può presentarsi in forma occlusiva, la più grave, a rischio di gangrena, oppure nella forma più diffusa (80-85%) non occlusiva, che può essere transitoria reversibile o irreversibile cronica (3).
La CI, seppure frequente nell'anziano, soprattutto nei pazienti fragili, può anche presentarsi in pieno benessere e a tutte le età.
Come fu descritta per la prima volta la CI? Fu descritta come esito della legatura della arteria mesenterica inferiore durante ricostruzione aortica o resezione del colon (5,6). Infatti la CI compare nell'1-7% dei casi dopo 24-36 ore da un intervento sulla aorta addominale con legatura iatrogena dell'arteria mesenterica inferiore (7).

Incidenza

L'incidenza della malattia nella popolazione generale varia da 4,5 casi a 44 casi /100.000 persone /anno, ma i dati sono probabilmente sottostimati in quanto molti pazienti affetti di CI non si recano dal medico: questi casi non sono quindi riportati (4). Inoltre molti altri casi, soprattutto le forme transitorie reversibili, non vengono diagnosticati oppure vengono diagnosticati erroneamente come coliti infiammatorie.
Il ritardo nella diagnosi di CI è frequente in quanto molte volte, in particolare nell'anziano, essa si presenta in modo atipico e subdolo. L'elevato rischio di morbilità e mortalità dipende appunto anche dalla "misdiagnosis" della malattia da parte del medico.

Fattori di rischio

Quali sono i fattori di rischio della CI? In genere tutte quelle condizioni che fanno diminuire il flusso di sangue al colon. Per tale motivo è stata riportata una maggiore incidenza nei pazienti sottoposti ad intervento vascolare (by-pass aortico o cardiaco), ed in quelli affetti da malattia cardio-vascolare, arteriosclerosi, ipotensione, diabete mellito, malattia renale (particolarmente negli emodializzati), coagulopatie, collagenopatie.
Un recente studio di Chang et al, 2008 (8) ha messo in relazione la CI con la malattia del colon irritabile e la stipsi. La stipsi può esacerbare l'inadeguatezza vascolare, per l'effetto di forzatura, stiramento che le feci esercitano sulla pressione venosa e arteriosa.
Tra i farmaci, quelli che maggiormente influenzano l'insorgenza della CI sono la digitale, i diuretici, i FANS, gli estrogeni, gli anti-ipertensivi, la vasopressina, gli immunosoppressori, gli psicotropici. Anche la terapia sostitutiva della menopausa potrebbe influenzare l'insorgenza di CI transitoria (9).
Una segnalazione a parte merita l'alosetrone (antagonista serotoninergico 5-HT3): questo farmaco (non in commercio nel nostro Paese), utilizzato paradossalmente nella terapia della malattia del colon irritabile, è incriminato per essere stato causa di CI con sviluppi talvolta molto gravi.
I prodotti a base di erbe sono stati anch'essi incriminati per essere potenziali fattori di rischio di CI. Ryan et al, 2002 (10) pubblicarono il caso di una donna di 26 anni che, in pieno benessere e con una anamnesi completamente negativa, si era presentata al PS con dolori lancinanti addominali ed ematochezia. Dopo la diagnosi di CI si è voluto indagare più a fondo nella anamnesi per verificare se avesse assunto qualche farmaco: si è venuto a sapere così che la paziente, per il controllo del peso, assumeva da 2 mesi, senza la prescrizione del medico, un prodotto a base di guarana, huang e altre erbe. Tale formulazione equivale a ben 12 mg di efedrina e 40 mg di caffeina (!). Da questo caso emerge l'importanza dell'anamnesi farmacologica che deve comprendere l'uso eventuale di prodotti da banco così frequente anche in età avanzata.
E' importante dunque determinare la vera incidenza di CI nella popolazione in modo da valutare meglio i veri effetti di molti farmaci che sono stati associati alla CI.

Approccio diagnostico

La diagnosi di CI inizia con l'abilità del medico a sospettarla e a riconoscerla. Quale deve essere dunque il nostro atteggiamento di fronte ad un soggetto anziano che accusa dolori-anche vaghi- addominali e ematochezia? Dovremmo sospettare che possa trattarsi di CI.
I sintomi classici sono i dolori crampiformi addominali, distensione addominale, nausea, vomito,diarrea, ematochezia, febbricola e urgenza nella defecazione, ma l'anziano non sempre ha una sintomatologia ben specifica.
La diagnosi differenziale di CI include: coliti infettive (in particolare da Clostridium Difficile), malattia del colon irritabile, colite pseudomembranosa, diverticolite e carcinoma del colon. Nell'anziano fragile, ospedalizzato, spesso si può erroneamente diagnosticare una colite fulminante da Clostridium Difficile invece della CI: la differenza clinica tra CI e colite da Clostridium Difficile può essere quasi impossibile!
Peritonite, gangrena, perforazione sono le complicanze tardive in cui il tasso di mortalità supera i 50%. Qualora fossero presenti i segni di peritonismo, questi sono stati associati anche a lesioni reversibili, ma se essi persistono per più di qualche ora, questo va considerato come una prova di necrosi transmurale e infarto, che necessitano di un pronto approccio chirurgico. E' assolutamente importante dunque la diagnosi precoce in modo da non arrivare,se possibile, all'intervento chirurgico.

Diagnosi strumentale e bioumorale

Cosa fare di fronte ad un sospetto clinico di CI senza segni di peritonismo? Eseguire ovviamente la colonscopia con biopsia per identificare le alterazioni della mucosa, avere conferma istologica e fare una diagnosi "vera" di CI. E' necessario porre particolare attenzione durante l'esecuzione della colonscopia (o del clisma opaco a doppio contrasto): sovradistendere il colon,infatti, potrebbe mostrarsi pericoloso perché, una pressione oltre i 30 mmHg diminuisce il flusso sanguigno intestinale, specialmente a livello mucoso. Ad una pressione maggiore di 30 mmHg, che viene creata routinariamente durante questi esami, ci può essere il passaggio di sangue dalla mucosa alla sierosa, con progressiva riduzione del gradiente artero-venoso di ossigeno. Questi meccanismi possono aumentare il rischio di danno ischemico. Usare il biossido di carbonio al posto della normale aria, può ridurre il rischio: esso è un potente vasodilatatore ed è rapidamente assorbito dal colon, portando ad un minor periodo di distensione e ad una minore compromissione del flusso sanguigno del colon, e quindi ad un esame più sicuro.
La Tac dà immagini in genere non specifiche e mostra solo lo ispessimento della parete intestinale. Le radiografie in bianco dell'addome non dimostrano, nella maggior parte dei casi, in fasi precoci, particolari anomalie. Riscontri positivi nelle radiografie sono solitamente aspecifici, ma sono indicativi di una prognosi severa. I thumprinting (che rappresentano l'emorragia sottomucosa e l'edema) e gli pseudotumori sono rilievi radiologici più frequenti nella presentazione acuta della CI.
L'angio-risonanza magnetica con o senza gadolinio, è utile a dimostrare un severo restringimento o occlusione dell'asse celiaco e dell'arteria mesenterica superiore, ma è meno specifica nell'individuare occlusioni più distali o un'ischemia mesenterica non occlusiva. L'angiografia non è usata routinariamente per la diagnosi della CI.
Quali sono le sedi più colpite di CI? Le localizzazioni più frequenti, dette "watershed areas", sono la flessura splenica, il colon discendente e il sigma, anche se ogni segmento del colon può essere coinvolto.
Ci sono dei markers di laboratorio della CI? Purtroppo non esistono, ovvero esistono in fase ormai troppo avanzata, come il lattato sierico, la lattico-deidrogenasi e la fosfatasi alcalina. La leucocitosi ( > 15.000 cellule/mm3) è presente nel 46.5% dei casi (11).
Infine, in tutti i pazienti sospettati di avere la CI, si dovrebbe eseguire una coprocoltura per ricercare Shigella, Campylobacter, ed Escherichia ColiO157:H7.

Trattamento medico

Il trattamento della CI si basa su un monitoraggio continuo, con particolare attenzione all'aspetto colonscopico e radiologico. Questa forma di monitoraggio è essenziale in quanto stabilisce la diagnosi e verifica la reversibilità o dimostra una progressione verso una CI cronica o verso una stenosi.
Il trattamento include anche la stabilizzazione del paziente, l'ottimizzazione della funzione cardiaca e il riposo dell'intestino con opportuna idratazione e nutrizione artificiale. Antibiotici sistemici vengono somministrati nella maggior parte dei casi. E' bene sottolineare la non somministrazione di glucocorticoidi (che in passato invece venivano usati in quanto la CI spesso era erroneamente diagnosticata come colite infiammatoria o m. di Crohn), per la possibilità di aumentare il rischio di perforazione.
Se l'esame dell'addome, la febbre e la leucocitosi suggeriscono peggioramento o il paziente presenta diarrea o ematochezia per più di due settimane, è probabile che si sia instaurato un danno irreversibile ed è indicata la resezione chirurgica.

Presentazione clinica, outcome e trattamento in letteratura

Korotinski et al, 2005 (11) riportarono, di 332 casi di età media 68.2 anni (50.8% donne; 49.2% uomini), i seguenti dati : 57.4% dei pazienti presentavano ipertensione, 51.2% malattia cardio-vascolare, 30.2% insufficienza renale, 24.7% diabete mellito. Nel 68.1% vi era dolore addominale, nel 51.2% ematochezia. Per quanto riguarda la localizzazione il colon destro era coinvolto nel 33%, il colon traverso nel 20.4%, la flessura splenica nel 18.1%, il colon sinistro nel 47.2%. Questi Autori confermarono la CI quale patologia presente prevalentemente in età avanzata, in particolare negli anziani affetti da co-morbidità.
I casi riportati in letteratura, comunque, riflettono l'eterogeneità di questa patologia (12). Sono state segnalate tra le condizioni cliniche associate alla CI, sia nella popolazione giovane che nell'anziana, lo shock, la malattia autoimmune, la corsa agonistica, l'uso di cocaina (12).
Quali sono stati gli outcome e il trattamento di questi pazienti? Nello studio di Scharff et al, 2003 (12) su 129 soggetti (età media 66 anni di cui 54% donne), il 54% è stato trattato inizialmente con terapia medica. Nel 67% di questi, la terapia è stata efficiente. Nel 24 % la terapia medica non ha dato alcun risultato per cui è stato necessario l'intervento chirurgico. Il 9% è deceduto senza subire intervento. Il 46% del campione iniziale è stato sottoposto ad immediato intervento e di questi il 48% è deceduto. Questo lavoro ha dimostrato l'elevata mortalità da CI, malgrado i vari trattamenti.

Conclusioni

La CI è un evento abbastanza diffuso in Geriatria. Essa rappresenta una patologia molte volte di estrema gravità e di difficile gestione clinica. Infatti l'outcome della CI ha molte sfaccettature e può variare dalla completa risoluzione alla forma clinica fulminante.
Nonostante i progressi dei presidi medico-chirurgici, il tasso di mortalità che la caratterizza è ancora oggi elevato e ciò è dovuto, in particolare, al ritardo con cui spesso si giunge alla diagnosi.
La CI è gravata tuttora da un errore diagnostico molto elevato. Questo perché nonostante vi sia consenso unamine sull'eziopatogenesi di questa malattia, rimangono molte lacune sull'identificazione di una sintomatologia specifica e sull'iter diagnostico da seguire.
Il sospetto clinico è quindi di primaria importanza per la diagnosi in quanto non esiste un test di laboratorio specifico e l'esame obbiettivo può essere sottostimato.
Le diverse cause, le presentazioni cliniche variabili, e la severità della malattia fanno sì che la diagnosi e la gestione della CI rappresentino una vera e propria sfida!

Fonti Bibliografiche

1) Marston A, Pheils MT, Thomas ML, and Morson BC. Gut 1966;7:1-15.
2) Guttormson NL, Bubrick MP. Mortality from ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1989; 134: 624-9.
3) Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaminski DL, Longo WE. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1996; 39:88-100.
4) Longo WE, Ward D, Vernava AM 3rd, Kamisnki DL. Outcome of patients with total colonic ischemia. Dis Colon Rectum 1997;40:1448-54.
5) Shaw RS, Green TH. Massive mesenteric infarction following inferior mesenteric artery ligation in resection of the colon for carcinoma. N Engl J Med 1953;248:890-93.
6) Smith RF, Szilagyi DE. Ischemia of the colon as a complication in the surgery of the abdominal aorta. Arch Surg 1960;80:806-9.
7) Green BT, Tendler DA. Ischemic colitis: a clinical review. South Med J 2005;98:217-22.
8) Chang L, Kahler KH, Sarawate C, Quimbo R, Kralstein J.
Assessment of potential risk factors associated with
ischaemic colitis. Neurogastroenterol Motil 2008;
20:36- 42.
9) Zervoudis S, Grammatopoulos T, Iatrakis G, Katsoras G, Tsionis C, Diakakis I, Calpaktsoglou, Zafiriou S. Ischemic colitis in postmenopausal women taking replacement therapy. Gynecol Endocr 2008; 5:257-260.
10) Ryan CK, Reamy B, Rochester JA. Ischemic colitis associated with herbal product use in a young woman. JABFP 2002;15:309-12.
11) Korotinski S, Katz A, Malnick SDH. Chronic ischaemic bowel diseases in the aged-go with the flow. Age and Ageing 2005;34:10-16.
12) Scharff JR, Longo WE, Vartanian SM, Jacobs DL, Bahadursingh AN, Kaminski DL. Ischemic colitis: Spectrum of disease and outcome. Surgery 2003,134:624-30.

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