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L'uso di cateteri vescicali a dimora in Geriatria: un dilemma irrisolto Torna agli editoriali

Dott.Emine Meral Inelmen

INTRODUZIONE
Ogni anno milioni di pazienti sono sottoposti a catetere urinario (CU) nel mondo (1). Il CU è una parte essenziale delle attuali cure mediche: è largamente usato nelle ostruzioni anatomiche e fisiologiche, fornisce un ambiente asciutto nei pazienti comatosi o incontinenti, e permette di misurare la quantità di urine emesse in caso di pazienti affetti da severe malattie (2).
Purtroppo, l'uso dei CU negli ospedali non è soltanto diffuso, ma è anche spesso inappropriato: in un recente studio, su 836 ricoveri valutati per un periodo di oltre un mese, 89 (10.7%) erano stati sottoposti ad inserimento di CU entro le 24 ore, e 34 (38%) di questi, non avevano una indicazione giustificata (3). Quando il CU è usato inadeguatamente e lasciato in sede troppo a lungo, diventa un rischio per quasi tutti i pazienti.

Questo problema è stato da sempre sottovalutato da parte dei medici; eppure la cateterizzazione inappropriata potrebbe essere considerata alla pari di un "errore medico" (3).
Numerosi risulterebbero i medici che non sono al corrente della presenza di CU nei loro pazienti e, ancora più grave, alcuni di questi CU sarebbero per lo più inappropriati (4). Questo autore mette sul banco degli imputati il CU considerandolo a tutti gli effetti una "contenzione" che causa disagio, infezione, ferisce la dignità del paziente e limita la sua indipendenza (4).

E' stato dimostrato che i familiari preferiscono strategie non-invasive (pannoloni, portare il paziente alla toilette frequentemente), alle strategie invasive quali il CU (5).

La cateterizzazione, dunque, è conveniente per lo staff sanitario oppure è un aspetto essenziale delle cure?

La risposta a questa domanda è ancora poco chiara.

L'USO DEL CATETERE URINARIO NELL'ANZIANO
Gli UC sono comunemente usati nei pazienti anziani per la ritenzione urinaria, l'incontinenza, le ulcere da decubito, il cancro vescicale, per il confort dell'anziano….e forse, a volte, per rendere la vita del personale sanitario più facile! Circa 1 su 4 di CU inseriti in pazienti ospedalizzati ultra70enni e 1 su 3 di CU inseriti in quelli ultra85enni non sono necessari (6).

L'uso dei CU a dimora in Europa è molto frequente negli anziani di sesso maschile (problemi prostatici?) con demenza avanzata e non autosufficienti, particolarmente in Francia, Germania ed Italia (7). Alcuni Paesi Europei (Olanda, Finlandia, Svezia, Norvegia e Gran Bretagna) hanno decisamente ristretto l'uso di CU (7). Una delle cause di tali differenze geografiche in ambito della prevalenza di CU, potrebbe essere la pratica medica basata sulle abitudini piuttosto che sulla evidenza scientifica (7). L'Italia e la Germania sono i paesi con la più elevata prevalenza di UC, probabilmente per l'intenzione di ridurre il carico di lavoro (7). Nonostante ciò, gli autori concordano che il CU, paradossalmente, aumenti questo carico (7). Il declino cognitivo quasi raddoppia il rischio di ricevere il CU, mentre tale rischio si quadrupla nella non-autosufficenza (7). La presenza di ulcere da decubito quasi raddoppia la probabilità dell'inserimento di CU (7).

L'INFEZIONE DEL TRATTO URINARIO CATETERE - CORRELATA
L'infezione batterica più comune nell'età geriatrica è l'infezione del tratto urinario (ITU), soprattutto negli anziani fragili, sia che essi vivano a casa, sia istituzionalizzati od ospedalizzati (8). Queste infezioni possono essere molto severe e condurre ad una significativa morbilità e mortalità (8), allungare la degenza ospedaliera ed aumentare le spese sanitarie.
Un significativo numero di ITU è correlato all'inserimento dei CU: il 100 % dei pazienti sviluppa una ITU entro 30 giorni dalla cateterizzazione (9).

I meccanismi per cui un CU causa infezione sono ora ben stabiliti: questa, inizia con la colonizzazione ascendente delle urine dentro il lume del catetere e probabilmente anche nello spazio tra uretra e superficie esterna del catetere. La causa sottostante di tale infezione è la formazione di un biofilm da uropatogeni sul CU. A causa delle differenze anatomiche, gli uomini e le donne sviluppano l'ITU per vie diverse: negli uomini la via tende ad essere intraluminare dalla sacca di raccolta contaminata, mentre nelle donne la contaminazione avviene generalmente per via transuretrale. Le donne sono più predisposte a contrarre l'IVU catetere-correlata, dovuta all'uretra più corta e di conseguenza alla più breve distanza che i microbi hanno per viaggiare dal perineo alla vescica (10). Oltre all'infezione, ci sono altre complicanze quali: incrostazione, perdita di urine, ematuria, ed ostruzione, a causa, spesso, della formazione di depositi di minerali sulla superficie del catetere a seguito della loro precipitazione dalle urine in condizioni di alcalosi (11;12).

ESISTE IL CATETERE "IDEALE"?
Anche se l'uso appropriato e la gestione dei CU continuano ad essere temi da dibattito, ciò che rimane certa, è l'importanza della scelta del materiale e del calibro del CU.

Attualmente i cateteri di tipo Foley al silicone a due vie, con incorporati un palloncino ed un canale di drenaggio, sono quelli più usati. Qualora siano indicati i lavaggi vescicali vi è il catetere a tre vie con anche il canale di irrigazione. In passato, i cateteri Foley venivano attaccati a tubi di raccolta che drenavano nei secchi sul pavimento, al lato del letto (il così detto "open-catheter system") con insorgenza di batteriuria già entro 4 giorni (13). Negli anni 50' si osservò un progressivo passaggio al "closed catheter system" e negli anni 60' iniziarono ad usarsi le sacche di raccolta di plastica per cui l'insorgenza di batteriuria è ora ritardata ad oltre 30 giorni (13). Recentemente è stato messo in commercio un catetere Foley "a circuito chiuso" in silicone, in confezione sterile, già connesso ad una sacca -anche essa sterile- per la raccolta, chiusa all'esterno e dotata di un rubinetto che consente il periodico svuotamento senza mai interrompere il circuito chiuso. I collegamenti fra sistemi sacca-catetere e sacca-rubinetto per lo svuotamento periodico sono dotati di valvola anti-reflusso e filtri che impediscono la risalita di microrganismi.

Occorrono comunque deI trials per verificare se questo ultimo tipo di catetere dia più sicurezza rispetto a quello tradizionale.
A questo punto c'è da pensare se possa esistere veramente il "catetere ideale" ! I cateteri sono strutture abbastanza rigide: drenano la vescica, ma bloccano l'uretra. La sfida è quella di produrre uno strumento che si avvicini il più possibile alle normali caratteristiche fisiologiche e meccaniche del sistema urinario.

QUALI SONO LE MISURE PREVENTIVE PER EVITARE LA ITU CATETERE-CORRELATA?
Innanzitutto, occorre ribadire il concetto che la cateterizzazione inappropriata è tassativamente controindicata; non si deve mai cateterizzare, ad esempio, al fine di ottenere prelievi per urocoltura, o nell'incontinenza urinaria, in pazienti con assenza di lesioni da decubito.

Per la prevenzione della batteriuria sono solo due i principi generalmente raccomandati: 1) utilizzare un catetere a "circuito chiuso"; 2) rimuovere il catetere il più presto possibile.
Questo ultimo principio è di estrema importanza. Anche se il mantenere un sistema di catetere "a circuito chiuso" influenza significativamente l'incidenza di infezione, questo, non elimina ancora il rischio, che aumenta con l'aumentare dei giorni di cateterizzazione (14). Le ITU possono avvenire nei circuiti chiusi anche per rottura, durante l'irrigazione vescicale senza condizioni di asepsi. Una condizione ancora più frequente avviene quando le urine nella sacca di raccolta vengono contaminate da parte degli operatori sanitari che non si lavano in modo antisettico le mani quando passano da una sacca all'altra per svuotare il contenuto, oppure nel cambio delle sacche (10).Allo stesso modo, le urine contaminate possono passare dalla sacca dentro il catetere quando la sacca viene alzata; ad esempio, quando il paziente deve essere trasportato fuori e dentro la corsia per eseguire indagini radiologiche od altro, permettendo ai microrganismi di penetrare in vescica (10). Questi, però, possono salire per azione capillare anche quando la sacca è tenuta sotto il letto (15).

L' 85 % delle infezioni nosocomiali, dunque, sono correlate ad un fatto del tutto banale, eppure fondamentale: lavarsi le mani! (16). Lavarsi le mani è la via più effettiva, meno costosa, ma, sfortunatamente, spesso tralasciata, per evitare la diffusione delle infezioni in ospedale (16). Pur in condizioni di accurata sepsi, comunque, tutti i pazienti diventeranno prima o poi batteriurici se rimangono cateterizzati per un lungo periodo (13).

QUANDO E' REALMENTE NECESSARIA LA CATETERIZZAZIONE?
Data la elevata frequenza di uso inappropiato di CU, prima di decidere di cateterizzare un paziente è importante raggiungere una diagnosi basata su una dettagliata anamnesi, esame obbiettivo, misurazione della quantità residua di urine dopo svuotamento, analisi delle urine. Occorre comunque tenere presente che, le complicanze correlate all'eventuale inserimento non sono solamente l'ITU, l'incrostazione, l'ostruzione del catetere ma anche situazioni ancora più gravi quali il trauma uretrale, le perforazioni, i calcoli vescicali, e le modificazioni in neoplasie. Di conseguenza, è necessaria una attenta valutazione prima di decidere di inserire il CU ad un paziente anziano. La domanda da farsi a letto del paziente è : "E' questo catetere realmente necessario?" Esistono delle misure alternative?". Ad esempio, sistemi alternativi alla cateterizzazione potrebbero essere sistemi esterni di raccolta delle urine tipo "condom" negli uomini; cateterismo ad intermittenza nei pazienti con vescica neurogena; utilizzo di pannoloni in caso di incontinenza. Le indicazioni assolute all'inserimento di CU dovrebbero limitarsi al monitoraggio della diuresi nei pazienti anziani critici (stato di shock, coma, scompenso cardiaco), ai gravi casi di macroematuria e piuria, e all'ostruzione acuta delle vie urinarie.

CONCLUSIONI
Molti aspetti dell'uso del CU rimangono da chiarire ed è necessaria una ulteriore ricerca sull'utilizzo dei CU a dimora negli anziani. Occorrono ulteriori miglioramenti per quanto riguarda i CU e le sacche di raccolta. I medici, comunque, dovrebbero sempre evitare di usare i CU quando non sono necessari e decidere per l'inserimento solamente se esso è assolutamente indispensabile per il paziente. I cateteri a dimora dovrebbero essere utilizzati solo per indicazioni specifiche, ben documentate, a causa dei rischi di ITU e sepsi. Alcuni anziani molto fragili, ad esempio, rispondono bene al semplice metodo della toilette, accompagnandoli con degli orari ben stabiliti. Con la riduzione della frequenza e della durata della cateterizzazione si prevengono le ITU.

Riassumendo, una accurata valutazione delle indicazioni per CU, le procedure asettiche e i periodi brevi di cateterizzazione possono aiutare a prevenire le infezioni. La rigorosa compliance alle regole base dell'igiene ospedaliera, comunque, sembra essere la chiave fondamentale per la prevenzione delle ITU catetere-correlata. Dati i rischi che la cateterizzazione comporta al paziente anziano soprattutto se fragile, questa procedura invasiva dovrebbe essere considerata come "l'ultima spiaggia", qualora le altre misure alternative dovessero fallire.

BIBLIOGRAFIA
1) Wazait HD, van der Meullen J, Patel HRH, Brown CT, Gadgil S, Miller RA et al. Antibiotics on urethral catheter withdrawal: a hit and miss affair. J Hosp Infect 2004; 58: 297- 302.
2) Kunin CM. Urinary-catheter associated infections in the elderly. Int J of Antimicrob Agents 2006 ; 28 Suppl 1:S78-81.
3) Munasinghe RL. Urinary Catheters: A One-Point Restraint? (Letters) Ann Int Med 2003; 138: 238.
4) Saint S, Lipsky BA, Goold SD. Indwelling urinary catheters: a one-point restraint? (Editorial) Ann Intern Med 2002; 137: 125-127.
5) Johnson TM, Ouslander JG, Uman GC, Schelle JF. Urinary incontinence treatment preferences in long-term care. Am Geriatr Soc 2001; 49: 710-718.
6) Hampton T. Urinary catheter use often "inappropiate" in hospitalized elderly patients. JAMA 2006; 295:2838.
7) Sorbye LW, Finne-Soveri H, Ljunggren G, Topinkova E, Bernabei R. Indwelling catheter use in home care: elderly, aged 65+, in 11 different countries in Europe. Age and Ageing 2005; 34: 377-381.
8) Richards CL. Urinary tract infections in the frail elderly: issues for diagnosis, treatment and prevention. Int Urol Nephrol 2004; 36: 457-463.
9) Winson L. Catheterization: a need for improved patient management. Br J Nurs 1997; 6: 1229-1252.
10) Tambyah PA. Catheter-associated urinary tract infections: diagnosis and prophylaxis. Int J of Antimicrob Agents 2004; 24S: S44- S48.
11) Madigan E, Neff DF. Care of patients with long-term indwelling urinary catheters. Online J Issues Nurs 2003; 8: 7.
12) Getliffe K. Managing recurrent urinary catheter encrustation. Br J Community Nurs 2002; 7: 574, 576, 578-580.
13) Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 299-303.
14) Choong S, Wood S, Fry C, Whitfield H. Catheter associated urinary tract infection and encrustation. In J Antimicrob agents 2001; 17: 305-310
15) Pomfret I. Urinary catheters: selection, management and prevention of infection. Br J Community Nurs 2000; 5: 6-8, 10-13.
16) Barraud D. Nosocomial infections: the realities of an endless fight. Ann Pharm Fr 2002; 60: 75-87.

Dott.Emine Meral Inelmen - Ricercatore Cattedra di Geriatria
Clinica Geriatrica - via Giustiniani 2 - Padova
eminemeral.inelmen@unipd.it

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